Ожирение — это хроническое, склонное к частым рецидивам заболевание, которое требует долговременного пожизненного лечения и последовательного наблюдения

Основной стратегической целью лечения избыточной массы тела и ожирения являются снижение массы тела, полноценный контроль метаболических нарушений, предупреждение развития тяжелых сопряженных заболеваний и длительное удержание достигнутых результатов. Показано, что для этого в большинстве случаев бывает достаточным сниже-

520 7. Ожирение в практике гинеколога

Таблица 2 Возможные медицинские преимущества от снижения массы тела на 10 кг от исходной

Смертность	>20% снижение общей смертности >30% снижение смертности, связанной с диабетом >40% снижение смертности от злокачественных новообразований, связанных с ожирением
АД	Снижение систолического и диастолического АД на 10 мм рт.ст.
Диабет	Снижение уровня глюкозы натощак на 50%
Липиды	Снижение уровня общего холестерина на 10% Снижение ЛПНП на 15% Снижение триглицеридов на 30% Увеличение ЛПВП на 8%

ния массы тела на 5—10% от исходной массы тела. Как свидетельствуют исследования, при таком похудании уменьшается риск развития сахарного диабета более чем на 50%, сердечно-сосудистых заболеваний в среднем на 9%, более благоприятно протекают связанные с ожирением заболевания (табл. 2).

Таким образом, доказана нецелесообразность стремления к достижению идеальной массы тела. Снижение массы тела на 5—10% расценивается как клинически значимое, приносящее реальную пользу для здоровья.

Одним из основных принципов лечения ожирения является соблюдение тактики умеренного поэтапного снижения массы тела. Такая тактика лечения позволяет уменьшить частоту рецидивов заболевания. Наиболее оптимальным является снижение массы тела на 0,5-1,0 кг в неделю. В среднем по этой методике и происходит похудание на 5—15% от исходной массы тела. Более интенсивное снижение массы тела может быть продиктовано только медицинскими показаниями: больным с морбидным ожирением (ИМТ>40), синдромом ночных апноэ, перед проведением плановых хирургических вмешательств.

Снижение массы тела, как правило, продолжается в течение 6 мес, с наиболее интенсивной потерей веса в первые 3 мес. лечения и сменяется периодом стабилизации массы тела (6—12 мес). Этот период важен для получения устойчивых положительных результатов лечения. После этого этапа в индивидуальном порядке решается вопрос о необходимос-

Современные подходы к лечению ожирения 521

Таблица 3 Факторы, влияющие на выбор и эффективность лечения

• Длительность ожирения

• Динамика массы тела

• Предшествующий опыт

• Физическая активность

• Пищевое поведение

• Психосоциальные факторы

• Мотивированность

• Степень ожирения

• Сопряженные заболевания

• Возраст

• Наследственность

ти дальнейшего снижения массы тела либо удержания достигнутой.

Важным принципом лечения является его индивидуализация. Так, в некоторых случаях первоочередной задачей может являться прекращение нарастания массы тела, т.е. ее стабилизация, в других — снижение массы тела, редко — достижение нормальной массы тела. В третьих, сохранение достигнутого снижения веса, т.е. предотвращение рецидива заболевания.

Чтобы управлять процессом лечения, уметь прогнозировать его результаты, необходимо иметь четкие критерии диагностики, знать предикторы эффективного снижения массы тела и факторы, влияющие на выбор и результаты терапии (табл. 3).

Важными факторами, влияющими на результаты лечения, являются готовность больного к лечению, его социально-бытовые, психологические особенности, стиль жизни, причины, побудившие его начать лечение. Эти обстоятельства выясняются в беседе с пациентом или при помощи специальных анкет.

Определяющими в выборе тактики лечения являются степень ожирения, его тип и наличие факторов риска или развившихся ассоциированных заболеваний.

Приступая к лечению, прежде всего нужно выяснить: имеется ли у больного избыточный вес или ожирение и какова его степень. Для этого используется показатель индекса массы тела (ИМТ). ИМТ от 18,5 до 24,9 соответствует нормальной массе тела; ИМТ от 25 до 29,9 — избыточной массе тела; ИМТ от 30 до 34,9 — ожирению первой степени; ИМТ от 35 до 39,9 — ожирению второй степени и ИМТ больше 40 — ожирению третьей степени, или морбидному Следует иметь в виду,

522 7. Ожирение в практике гинеколога

что ИМТ не используется для людей, занимающихся тяжелыми видами спорта, для лиц старше 65 лет и детей. ИМТ является не только диагностическим критерием ожирения, но и показателем относительного риска развития ассоциированных с ним заболеваний.

Затем определяется вид ожирения: первичное или вторичное (симптоматическое). Как правило, практический врач имеет дело с первичным ожирением, которым страдают более 95% пациентов, имеющих проблемы с весом.

После этого определяется тип первичного ожирения. С этой целью измеряются окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ) и рассчитывается коэффициент ОТ/ОБ. При абдоминальном типе ожирения ОТ у мужчин превышает 102 см, у женщин — 88 см; а ОТ/ОБ — 0,95 и 0,85 соответственно. Разделение первичного ожирения на подтипы позволяет проводить целенаправленное обследование больных для выявления начальных проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушений углеводного и липидного обмена. Известно, что избыточное накопление жировой ткани в абдоминальной области может способствовать развитию метаболического синдрома. При другом типе ожирения, бедренно-яго-дичном, часто наблюдаются нарушения со стороны кост-но-суставной системы, вен нижних конечностей.

Поскольку клиническую картину первичного ожирения определяют не только избыточное накопление жира, но и имеющиеся сопряженные нарушения и заболевания, проводятся ряд клинических, лабораторных и инструментальных исследований, направленных на детализацию состояния нейроэндокринной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем. При обнаружении заболеваний или метаболических нарушений назначаются консультации специалистов соответствующего профиля: кардиолога, невропатолога, гастроэнтеролога, у женщин — гинеколога.

У большинства лиц, имеющих проблемы с весом, отмечаются те или иные нарушения пищевого поведения, которые могут быть одной из причин развития ожирения. Выявить эти нарушения помогает анализ пищевого дневника. Дневник питания помогает тщательно проанализировать пищевой рацион больного, количество реально съедаемой пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи. Узнать пищевые привычки пациента, выявить нарушения, которые могли привести к увеличению веса и определить изменения, которые необходимо внести в рацион, чтобы снизить вес, а также избежать ситуаций, приводящих

Современные подходы к лечению ожирения 523

к перееданию. Дневник питания рекомендуется вести пациенту в течение недели с обязательным включением рабочих и выходных дней.

Большое внимание уделяется анализу физической активности пациента, поскольку низкая двигательная активность часто может быть причиной увеличения массы тела и развития ожирения.

При обследовании больных важно выявить состояния из-за которых лечение избыточной массы тела или ожирения необходимо отложить или не проводить. Временными противопоказаниями для лечения являются беременность, лактация, некомпенсированные психические и соматические заболевания.

После завершения всестороннего обследования составляется индивидуальная программа лечения. В процессе лечения проводится постоянное наблюдение за пациентом. Частота повторных визитов к врачу определяется индивидуально.

Таким образом, современными принципами лечения являются:

• пожизненность и систематичность;

• реальность целей;

• поэтапность;

• индивидуальность;

• контроль факторов риска и/или сопутствующих заболеваний;

• комплексность.

Избыточная масса тела — это результат длительно существующего энергетического баланса, когда количество потребляемой энергии превосходит ее траты даже при относительно незначительной разнице. Поэтому основу лечения ожирения составляют мероприятия, направленные на уменьшение потребления энергии (калорий с пищей) и увеличение ее расходования.

Изменение питания является основным в лечении избыточной массы тела и ожирения. Характеристика рекомендуемого питания представлена в таблице 4.

Все изменения в питании должны вводиться постепенно, обсуждаться с больным, а не навязываться ему. Рекомендации могут быть выполнены пациентом, если они немногочисленны, просты и доступны для выполнения, не содержат чрезмерных запретов и ограничений. Важно также контролировать потребление алкоголя. В повседневную жизнь пациентов необходимо также внедрять различные виды физической активности.

524 7. Ожирение в практике гинеколога

Таблица 4 Характеристика рекомендуемого питания

• Гипокалорийное для умеренного снижения массы тела или эука-лорийное для поддержания массы тела (индивидуальная калорийность суточного рациона рассчитывается с учетом возраста, пола, веса, уровня физической активности. Для снижения массы тела уменьшается на 20%, но не менее чем до 1200 ккал/сут.)

• Сбалансированное по основным компонентам пищи (белки — 15%, жиры — <30%, углеводы — 55%).

• Регулярное (3 основных и 2 дополнительных приема пищи).

• С правильным распределением калорийности в течение суток (25% — завтрак, 30% — обед, 25% — ужин и 20% дополнительные приемы пищи).

• Разнообразное.

• Соответствующее вкусам и материальным возможностям.

Наиболее трудновыполнимой задачей в терапии ожирения является сохранение достигнутых в процессе лечения результатов. Изменение питания, физической активности — это, по сути, изменение образа жизни человека, который складывался годами. Нередко врачебные рекомендации не приводят к стойкому изменению пищевых привычек. Со временем приверженность пациентов к лечению также меняется, они хуже выполняют рекомендации врача, нередко прекращают лечение, что служит причиной рецидивов заболевания. В большинстве своем пациенты не имеют медицинской мотивации на лечение, стремятся к существенному снижению массы тела за короткий промежуток времени. Не умеют правильно планировать питание, не владеют навыками самоконтроля, имеют богатый, как правило, негативный опыт в лечении ожирения. Успех же в лечении наиболее вероятен, если больные лечатся с пониманием и активно участвуют в лечебном процессе. Клинический опыт зарубежных специалистов и наш собственный показывает, что обучение больных по специально разработанным структурированным программам существенно улучшает долговременные результаты лечения, поскольку позволяет сформировать медицинскую мотивацию и стойкие психологические установки на необходимость пожизненного, долговременного изменения образа жизни. Большую помощь в поддержании приверженности больных к лечению оказывают регулярные контакты с врачом и психологическая поддержка в семье. Существенно повысить эффективность терапии позволяет включение фармакологических средств в комплексное лечение ожире-

Современные подходы к лечению ожирения 525

Таблица 5 Критерии эффективности лечения ожирения

На этапе снижения массы тела

• Успешное — >5 кг с уменьшением факторов риска.

• Очень успешное — > 10 кг.

• Исключительное — >20 кг. На этапе поддержания массы тела

' Увеличение массы тела <3 кг в течение 2 лет наблюдения.

• Устойчивое уменьшение окружности талии на 4 см.

ния. Только такие подходы к терапии позволят профессионально построить лечение и добиться результатов, соответствующих рекомендованным ВОЗ показателям эффективности лечения (табл. 5).

ВЛИЯНИЕ КСЕНИКАЛА НА МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ИНСУЛИН0РЕЗИСТЕНТН0СТИ

А. М. Мкртумян

Инсулинорезистентность — это снижение чувствительности периферических тканей (печени, мышц, жировой ткани и др.) к инсулину, интерес к которому возрос со стороны различных специалистов. Этому способствовало открытие тонких молекулярных механизмов взаимодействия инсулина и других факторов в различных тканях-мишенях. G.M.Reaven (1988) связывает развитие клинических признаков этого сложного синдрома исключительно с инсулиноре-зистентностью, в связи с чем и предложено название — «синдром инсулинорезистентности». Действительно, многочисленными исследованиями (Баранов В.Г., 1980; Балабол-кин М.И., 2000; Lebovitz H., 1992) доказано наличие гиперин-сулинемии как компенсаторной реакции организма на инсулинорезистентность. Инсулинорезистентность — наследуемое состояние. Генетическая предрасположенность к инсулинорезистентности связана с мутацией генов:

• инсулинрецепторного субстрата I (инсулинрецепторная тирозинкиназа);

• гликоген-синтетазы;

• глюкозных транспортеров II или IV;

• гексокиназы II;

• ФНО - а;

• белка, связывающего СЖК (FABP-II) и т.д.

В то же время выдвигается гипотеза, согласно которой инсулинорезистентность является не причиной развития этого синдрома, а еще одним компонентом (Lebovitz H., 1992). К такому заключению автор пришел на основании изучения распространенности компонентов метаболического синдрома в разных этнических группах (черное, белое население США и американцы мексиканского происхождения). Анализ полученных данных позволил предположить наличие иного генетического фактора в этиологии метаболического синдрома. Такой гипотетический фактор был назван «фактором Z», который, взаимодействуя с инсулинчувствительными тканями, эндотелием, регулирующей системой артериального давления и обменом липидов и липопротеинов, вызывает соот-

Влияние ксеникала на метаболические нарушения при синдроме инсулинорезистентости 527

ветственно резистентность к инсулину, атеросклероз, артериальную гипертензию, дислипидемию.

Рабочая группа ВОЗ составляющими компонентами синдрома инсулинорезистентности признала следующий симпто-мокомплекс (1998):

• висцеральное (абдоминальное) ожирение;

• инсулинорезистентность;

• гиперинсулинемия;

• НТГ/СД типа 2;

• артериальная гипертензия;

• дислипидемия;

• нарушения гемостаза;

• гиперурикемия;

• микроальбуминемия.

Клиническим признаком инсулинорезистентности принято считать абдоминальный тип ожирения, при котором отношение объема талии к объему бедер у мужчин превышает 0,95, а у женщин - 0,85.

Терапевтический подход к лечению синдрома инсулино-резистености до настоящего времени не разработан. В борьбе с инсулинорезистентностью в клинической практике широко применяется метформин (сиофор) в индивидуально подобранной дозировке. В комплексной терапии рекомендуют ги-полипидемические и антигипертензивные препараты наряду с диетотерапией. Однако известен факт тесной зависимости инсулинорезистентности от степени ожирения. По мнению некоторых авторов инсулинорезистентность ассоциирована скорее с ожирением, чем с сахарным диабетом. Поэтому настоятельным требованием является снижение веса у больных с ожирением. Снижение массы тела всего на 5% от исходного веса приводит к улучшению гликемического контроля, снижению А/Д, улучшению липидного профиля, снижению риска преждевременной смерти на 20% у больных с синдромом инсулинорезистентности. В связи с тем что следствием инсулинорезистентности является гиперинсулинемия (антилипо-литический фактор), естественно предположить трудности снижения веса у данной категории больных.

Наличие артериальной гипертензии является препятствием для назначения аноректиков, угнетающих аппетит путем ингибирования обратного нейронального захвата катехола-минов из межсинаптической щели. Поэтому в ряду препаратов, способствующих снижению веса, особое место принадлежит ксеникалу, который не имеет системного влияния и оказывает ингибирующее действие на желудочно-кишеч-

528 7. Ожирение в практике гинеколога

ную липазу. Ксеникал обладает высокой липофильностью и хорошо растворяется в жирах. Благодаря этому, будучи принятым с пищей, содержащей жиры, ксеникал смешивается с каплями жира в желудке (липофильность), блокирует активный центр молекулы липазы, не позволяя ферменту расщеплять жиры (триглицериды). Нерасщепленные тригли-цериды не могут всосаться в кровь и выводятся с калом. Чем больше жира в кале, тем он становится более мягким и маслянистым. Подавление активности желудочно-кишечных липаз уменьшает всасывание жиров, что создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела. В то же время уменьшается количество свободных жирных кислот и моноглице-ридов в просвете кишки, что уменьшает растворимость и последующее всасывание холестерина, способствуя снижению гиперхолестеринемии.

В плацебоконтролируемом исследовании длительностью 52 нед. у больных сахарным диабетом и висцеральным ожирением (метаболический или инсулинорезистентный синдром) при применении ксеникала в дозе 120 мг 3 раза в день наблюдалось снижение массы тела на 6,2% от исходной при 4,3% в группе плацебо (Р<0,001). В случаях синдрома инсулиноре-зистентности с нарушенной толерантностью к углеводам двухлетняя терапия ксеник&чом снижала риск развития сахарного диабета II типа. Применение ксеникала у больных с синдромом инсулинорезистентности способствует компенсации углеводного обмена: к концу 1-го года лечения хорошая компенсация СД при лечении ксеникалом была достигнута у 67% больных по сравнению с 31% пациентов, соблюдающих диету. Подобная тенденция наблюдалась и в конце 2-го года лечения. При этом суточная потребность в перо-ральных сахароснижающих препаратах у больных, получающих ксеникал, снижалась на 23% по сравнению с 9% при диетотерапии; снижение уровня инсулина составило 18% и 8,7% соответственно. Изучение липидного профиля свидетельствовало о достоверном снижении по сравнению с плацебо уровня холестерина и липопротеина. После 1 года терапии ксеникалом диастолическое давление снизилось на 10,6 мм рт.ст. против 3,6 мм рт.ст в группе плацебо. Окружность талии после 2 лет терапии уменьшилась на 5,8 см и 2,9 см соответственно.

Таким образом, ксеникал является эффективным препаратом для лечения больных ожирением, а снижение уровня инсулина свидетельствует о патогенетически оправданном подходе к лечению инсулинорезистентности. Данные анкети-

Влияние ксеникала на метаболические нарушения при синдроме инсулинорезистентноста 529

рования больных на 52-й и 104-й неделе лечения свидетельствовали, что больные, получавшие ксеникал, были удовлетворены лечением и динамикой своего состояния, а избыточный вес не вызывал выраженных «переживаний» и стресса.

У 31% больных, получавших ксеникал, наблюдался жирный стул, а учащение дефекации отмечалось в 20,4% случаев. Однако лишь 0,3% этих пациентов прекратили лечение. Маслянистые выделения из прямой кишки отмечены у 17,5% больных (1,2% в группе плацебо). Следует отметить, что эти побочные эффекты являлись следствием неумеренного потребления жиров и свидетельствовали о высокой эффективности препарата. Ксеникал необходимо применять с умеренно гипокалорийной диетой, содержащей 30% калоража в виде жиров, и в таком случае дискомфорта со стороны кишечника, как правило, не наблюдается.