Ожирение в практике гинеколога

Что же представляет собой жировая ткань, вернее избыток жировой ткани, и каким образом осуществляется ее влияние на состояние целого ряда систем, в том числе и репродуктив­ной системы?

Результатами многочисленных исследований доказано, что избыток жировой ткани приводит к накоплению в ней стеро­идов и активных, циркулирующих в крови эстрогенов, что в свою очередь способствует изменению секреции гонадотро-пин-рилизинг гормонов, гормонов аденогипофиза и яични­ков, приводя к дискоординации деятельности сложной нейро-эндокринной системы. Избыточная жировая ткань становит­ся как бы дополнительной и в известной мере автономной же­лезой внутренней секреции. Возникающая гиперсекреция лю-теинизирующего гормона способствует стимуляции продук­ции андрогенов и накоплению их в жировой ткани, где проис­ходит их ароматизация в эстрогены, а также секреция эстроге­нов жировой тканью, в которой находятся эстрогеновые ре­цепторы. Кроме того, жировые клетки (адипоциты) обладают способностью продуцировать лептин — гормон, являющийся интегратором нейроэндокринных функций и способствую­щий использованию и утилизации энергоресурсов.

Установлено, что лептин усиливает чувство насыщения, уменьшает потребление пищи, вызывает снижение аппетита, регулирует накопление и сжигание жиров. Органами-мише­нями для лептина являются центральная нервная система и головной мозг.

Нарушение регуляции секреции лептина, резистентность к его действию приводят к изменению процессов метаболиз­ма в жировой ткани.

При снижении секреции лептина или снижении чувстви­тельности к нему развивается компенсаторное увеличение жировой ткани. Снижение чувствительности к лептину ввиду изменений гормонального гомеостаза сопровождается увели­чением секреции инсулина поджелудочной железой, сниже­нием биологического действия инсулина и инсулинорезис-тентностью.

При нейроэндокринных синдромах клиническая картина во многом определяется теми процессами, которые происхо­дят при ожирении, и определяется обменными нарушениями: дислипидемией (повышением уровня триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотнос­ти, снижением липопротеидов высокой плотности) и наруше­нием углеводного обмена (нарушение толерантности к глюко­зе, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и др.)

Ожирение и репродуктивное здоровье женщины 513

В акушерско-гинекологической практике большинство гинекологических эндокринных синдромов ассоциированы с ожирением:

• нейроэндокринный синдром периода полового созрева­ния (юношеский базофилизм);

• синдром поликистозных яичников;

• послеродовый нейрообменно-эндокринный синдром;

• менопаузальный метаболический синдром.
Доказано, что дислипидемия, гиперинсулинемия и инсу-

линорезистентность подавляют функцию яичников с разви­тием в последующем ановуляции, ановуляторных нарушений менструального цикла и стойкого бесплодия.

Пубертатный базофилизм характеризуется прогрессирую­щим увеличением массы тела, ановуляцией, нарушением менструального цикла, гипертрихозом, гипертензией (вплоть до развития гипертонической болезни), гипергликемией, ги­персекрецией кортизола, АКТГ, пролактина, т.е. полигланду-лярными нарушениями с прогрессирующим ожирением.

Синдром поликистозных яичников. Одним из главных фак­торов риска формирования синдрома поликистозных яични­ков многие исследователи считают ожирение в период адре-нархе, так как периодическое превращение андрогенгов в эс­трогены происходит преимущественно в жировой ткани. При прогрессировании заболевания одним из его симптомов у 60% пациенток в репродуктивном возрасте является ожире­ние. Ожирение, гиперандрогения, повышение секреции ЛГ, гирсутизм, хроническая ановуляция, олиго-, аменорея, бес­плодие — основные симптомы этого синдрома, которые про­грессируют на фоне инсулинорезистентности, гиперинсули-немии, изменения стероидогенеза.

Послеродовой нейрообменно-эндокринный синдром. В клини­ческой картине этого сложного заболевания, которое деталь­но изучено В.Н.Серовым и ранее называлось послеродовым ожирением, последнее безусловно доминирует в связи со зна­чительной выраженностью и быстрым прогрессированием. Наряду с нарушениями гормонального гомеостаза, ановуля­цией, патологией менструального цикла, вторичным беспло­дием особенно выражены обменные нарушения, гиперинсу­линемия, нарушение углеводного, жирового обмена, измене­ния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоот­ношений.

Особую значимость приобретает проблема ожирения в пе­риод менопаузы. В ряде крупных эпидемиологических иссле­дований четко продемонстрировано, что после наступления

514 7. Ожирение в практике гинеколога

менопаузы у 60% женшин происходит увеличение массы тела на 2,5—5 кг и более, а также наблюдается накопление и пере­распределение жировой ткани в абдоминально-висцеральной области.

Как уже отмечалось ранее, жировая ткань является местом конверсии биоактивных эстрогенов из андрогеновых пред­шественников. Поэтому считается, что такие проявления климактерических расстройств, как климактерический синд­ром и остеопороз, развиваются реже у женщин с ожирением. Однако результаты ряда исследований показали, что у жен­щин с ожирением повышение уровня ФСГ и снижение кон­центрации эстрогенов наступают в среднем на 4 года раньше, поэтому у женщин 40—44 лет, страдающих ожирением, при­ливы отмечаются чаще по сравнению с женщинами, имею­щими нормальную массу тела, а к 50-55 годам эти различия стираются. Менопауза у женщин с инсулиннезависимым са­харным диабетом наступает раньше и возраст менопаузы чет­ко коррелирует с возрастом, в котором диагностировалось за­болевание. Установлено, что инсулинорезистентность оказы­вает значительное влияние на функцию яичников, при этом может иметь важное значение изменение активности таких факторов, как инсулиноподобный фактор роста-1 и лептин.

При изучении возникающих после менопаузы изменений функции сердца и сосудов, системы гемостаза, а также мета­болизма липидов и углеводов доказано, что все указанные из­менения взаимосвязаны и многие из них также являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний; на этом основании исследователи ввели термин «менопаузальный ме­таболический синдром» (ММС). Для него характерен глав­ный этиологический фактор — дефицит половых гормонов. Основные компоненты ММС: абдоминальное ожирение, ин­сулинорезистентность, гиперинсулинемия, дислипопротеи-демия и повышенное содержание факторов тромбообразова-ния в крови.

Таким образом, перераспределение жировой ткани и на­копление ее в абдоминально-висцеральной области у жен­щин в период возрастного снижения функции яичников рез­ко увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболева­ний и связано с развитием различных метаболических, эндо­кринных, психоэмоциональных и других расстройств.

Климактерический синдром и остеопороз у женщин с ожирением развиваются реже, но вместе с тем экстраглан-дулярная продукция эстрогенов приводит к повышенному риску развития аденокарциномы эндометрия.

Ожирение и репродуктивное здоровье женщины 515

Таким образом, даже краткий взгляд на проблему ожире­ния в акушерстве и гинекологии, на патогенез нейрообмен-ноэндокринных синдромов позволяет сделать вывод о необ­ходимости по-новому, с учетом последних достижений науки оценить тактику ведения женщин с целым рядом гинекологи­ческих заболеваний, ассоциированных с ожирением. Сниже­ние веса, как один из этапов лечения больных, в частности, позволяет:

а) проводить профилактику и лечение ановуляторных со­
стояний (бесплодия, ДМК, СПКЯ) и обусловленной ими воз­
можной малигнизации (рак эндометрия, яичников и молоч­
ных желез);

б) предупредить развитие метаболического синдрома и его
последствий (сахарный диабет, гипертензия, ИБС, атероскле­
роз, инфаркт миокарда, инсульт и др.);

в) снизить общую заболеваемость, материнскую и перина­
тальную смертность;

г) увеличить продолжительность жизни женщин.

Все вышеизложенное определяет необходимость рацио­нальных подходов в ведении больных. Основной задачей яв­ляется снижение избыточного веса. На современном уровне знаний эта задача может решаться только подготовленными в этой области гинекологами, прошедшими обучение в соот­ветствующих школах, циклах, семинарах. При этом следует учитывать, что лечение ожирения в комплексе лечения нару­шений функции репродуктивной системы — процесс слож­ный и, как правило, требует применения медикаментозной терапии, результаты которой по данным литературы и опыту НЦ АГиП РАМН весьма обнадеживают.

Так, M.Hallman (1996) и Gallery и соавт. (1996), применив лечение ожирения как первый этап у женщин с бесплодием, сообщают о восстановлении менструальной функции у 80% и наступлении беременности у 29% пациенток с ожирением и гипофункцией яичников после снижения массы тела без применения какой-либо другой терапии.

По данным Mitchek и соавт. (1999), при потере веса на 15% и более у 70% женщин с ожирением и ановуляцией наступи­ла беременность без применения каких либо других методов терапии.

Наш опыт также свидетельствует о том, что во многих слу­чаях при гипофункции яичников различного генеза своевре­менная коррекция массы тела приводит к восстановлению ритма менструаций, а применение в последующем стимуля­торов овуляции на фоне снижения веса более эффективно.

516 7. Ожирение в практике гинеколога

При этом необходимо учитывать, что для индукции овуляции у пациенток с ожирением требуются более высокие дозы кло-мифен цитрата, чем при отсутствии такового.

Таким образом, лечение ожирения в гинекологической практике должно рассматриваться как один из этапов ком­плексной терапии того или иного заболевания, при этом од­ной из важных составляющих успешного лечения является правильная постановка целей и задач терапии, которые долж­ны индивидуализироваться в зависимости от основного забо­левания, состояния различных органов и систем, возраста па­циентки и т.д. (Петунина Н.А., 2002).

В настоящее время Всемирной организацией здравоохра­нения определены основные принципы лечения ожирения и снижения массы тела, которые предполагают применение различных немедикаментозных и медикаментозных методов, при выраженном (морбидном) ожирении — хирургического лечения; при этом принципиально важным считается ис­пользование в комплексе лечения медикаментозной терапии. В рекомендациях ВОЗ подчеркивается важное значение даже небольшого или умеренного снижения массы тела (5—15% от исходной), что значительно уменьшает риск заболевания са­харным диабетом или способствует его компенсации, норма­лизует липидный спектр крови, способствует снижению арте­риального давления, позитивно влияет на психологическое состояние женщины, улучшает или нормализует функцию репродуктивной системы.

Безусловно, краеугольным камнем в лечении ожирения является рациональное гипокалорийное питание наряду с увеличением физической активности, но во многих случаях это по ряду причин неэффективно или невыполнимо, поэто­му присоединение медикаментозной терапии является пуско­вым моментом в достижении эффекта.

Не останавливаясь подробно на специальных рекоменда­циях и методах, которым посвящена не одна публикация, хо­телось бы обратить внимание на отдельные важные моменты.

Основное внимание практически все специалисты обра­щают на необходимость снижения калорийности пищи за счет ограничения жиров, а не углеводов, как принято было считать ранее.

Медикаментозная терапия применяется, как правило, при ИМТ>30. Независимо от метода лечения она противопо­казана в период беременности и лактации, а также детям.

Из получивших распространение медикаметозных мето­дов лечения ожирения наиболее известны препараты перифе-

Ожирение и репродуктивное здоровье женщины 517

рического (Ксеникал) и центрального действия (Меридиа), отличающиеся как по точкам приложения в организме, так и по механизму действия. Меридиа (Сибутрамин) действует через центральные структуры мозга, обеспечивает ощущение сытости, которое реализуется через гипоталамус. Ксеникал (Орлистат) действует локально, снижая всасывание жиров из желудочно-кишечного тракта путем ингибирования фермен­тов, расщепляющих жиры, не влияя на центральные структу­ры. Наш опыт применения Ксеникала свидетельствует о его высокой эффективности и хорошей переносимости.

Таким образом, на современном уровне знаний профилак­тика и лечение ожирения должны рассматриваться как один из важных компонентов терапии многих гинекологических заболеваний, что определяет необходимость усовершенство­вания знаний врачей нашей специальности в этом разделе медицины.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОЖИРЕНИЯ

С.А.Бутрова

Ожирение является одной из важнейших проб­лем современной медицины. В экономически развитых стра­нах его распространенность столь велика, что приобрела ха­рактер неинфекционной эпидемии. Почти 50% населения имеют избыточный вес, из них у 30% наблюдается ожирение. Недавняя информация Всемирной организации здравоохра­нения (ВОЗ) свидетельствует о том, что более миллиарда че­ловек в мире имеют лишний вес. У женщин ожирение наблю­дается чаще — от 30 до 40%, тогда как у мужчин она не превы­шает 20%.

Ожирение является одной из ведущих потенциально уст­ранимых причин развития многих тяжелых заболеваний, приводящих к инватидности и увеличивающих смертность (табл. 1).

Вероятность развития этих заболеваний возрастает по ме­ре увеличения массы тела и зависит от величины ИМТ и типа ожирения.

В известном исследовании здоровья медицинских сестер (Nurses' Health Study) показано, что при увеличении массы тела на 8—10 кг риск развития сахарного диабета II типа воз­растает в 2,7 раза. При ИМТ=25 риск развития СД II типа увеличивается в 5 раз и в 93 раза при ИМТ=35 по сравнению с женщинами, имеющими ИМТ=22. Риск коронарной болез-

Таблица 1 Ожирение - фактор риска

• Сахарного диабета II типа

• Артериальной гипертензии

• Атеросклероза, ИБС

• Гиперлипидемии

• Сердечно-сосудистой недостаточности

• Репродуктивной дисфункции

• Онкологических заболеваний

• Синдрома апноэ

• Заболеваний опорно-двигательного аппарата

• Желчнокаменной болезни

Современные подходы к лечению ожирения 519

ни увеличивается в 2 раза при ИМТ 25—28,9 и в 3,6 раза при ИМТ>29. Авторитетное Фрамингемское исследование пока­зало, что увеличение веса на каждые 4,5 кг сопровождается увеличением артериального давления на 4, 4 мм рт.ст. у муж­чин и 4,2 мм рт.ст. у женщин.

Известно также, что у женщин с ожирением намного ча­ще, чем в популяции женщин с нормальным весом, встреча­ются нарушения менструального цикла, бесплодие, осложне­ния беременности и родов, онкологические заболевания (в основном грудных желез, эндометрия, шейки матки, тол­стого кишечника).

Показано, что висцеральный тип ожирения является независимым фактором риска возникновения сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. При окруж­ности талии >100 см риск развития сахарного диабета воз­растает в 3,5 раза независимо от ИМТ. Средняя продолжи­тельность жизни больных ожирением короче на 8—10 лет. Помимо того что ожирение приводит к многочисленным соматическим заболеваниям, оно значительно ухудшает качество жизни человека. Часто люди с ожирением нахо­дятся в состоянии хронического стресса, что провоцирует развитие эмоционально-аффективных состояний. Поэтому не возникает сомнений в том, что ожирение необходимо лечить.

Терапия ожирения весьма сложна. Основная проблема ле­чения ожирения заключается в высоком проценте рецидивов. Это закономерно порождало неверие пациентов и врачей в необходимость и возможности лечения ожирения. Высокий процент рецидивов связан в первую очередь с тем, что к ожи­рению относились скорее как к эстетической, а не к меди­цинской проблеме. Проводилась прерывистая курсовая тера­пия, отсутствовала индивидуализированная долговременная стратегия лечения.

В последние годы произошли существенные изменения в концепции, принципах и тактике лечения ожирения.