Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости матки, называется внематочной (эктопической). В зависимости от места прикрепления плодного яйца различают трубную, яичниковую и брюшную беременность. Сравнительно редко внематочная беременность локализуется в рудиментарном роге матки.
Самой частой формой эктопической беременности является трубная (98—99%). В зависимости от места внедрения оплодотворенной яйцеклетки трубную беременность подразделяют на беременность в ампулярном, истмическом и интер-стициальном отделах трубы. Интерстициальная трубная беременность составляет чуть меньше 1% внематочных беременностей. Больные с интерстициальной трубной беременностью в большинстве случаев обращаются к врачу позже, чем с ампулярной или истмической. С интерстициальной трубной беременностью связана большая часть смертей, обусловленных внематочной беременностью вообще, поскольку она часто осложняется разрывом матки.
Абсолютное количество внематочных беременностей в РФ за 3 года (с 1999-го по 2001-й г.) составило около 150 тыс., из которых 103 закончились летальным исходом (среди причин материнской смертности от 5 до 9% ежегодно). Частота внематочных беременностей составляет 14 на 1000 беременностей. По данным центра по контролю заболеваемости в США, за последние 20 лет отмечено значительное (в 5 раз) повышение распространенности внематочной беременности. Частота внематочных беременностей составляет 16 на 1000 беременностей. У негритянок и представительниц национальных меньшинств риск внематочной беременности в 1,6 раза выше, чем у белых (20,8 и 13,4 на 1000 беременностей соответственно). Подростки негритянки умирают от внематочной беременности в 5 раз чаще, чем белые подростки. У женщин, перенесших внематочную беременность, последу-
|
|
Экстренная хирургическая помощь в гинекологии 591
ющая также может оказаться внематочной (вероятность выше по сравнению со здоровыми женщинами в 7—13 раз).
Повышение частоты ЭБ обусловлено увеличением числа абортов и воспалительных заболеваний женских половых органов, использованием ВМК, нейроэндокринными нарушениями, психоэмоциональным напряжением. Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют от 42 до 80%.
В подавляющем большинстве наблюдается внематочная беременность трубной локализации - 98,5%.
Внематочная беременность наблюдается чаще с правой стороны у женщин детородного возраста от 23 до 40 лет. Она может быть как при первой беременности, так и повторной, после нормальной и повторной внематочной беременности. Повторная ЭБ встречается у 7,5—22% женщин. У 36—80% она является фактором, предрасполагающим к развитию вторичного бесплодия.
|
|
Нередко не только клиническая, но и эхографическая картина прогрессирующей внематочной беременности атипична и стерта, и возникает необходимость применения эндоскопических методов исследования — лапароскопии.
Симптомы ЭБ: тошнота, отсутствие менструаций, боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. При бимануальном исследовании определяется образование в области придатков матки (почти в 50% случаев). Для ранней диагностики проводят вагинальное ультразвуковое исследование и определение уровня сывороточного р-ХГ. Чувствительность р-ХГ теста позволяет определить беременность через 10 дней после овуляции. Кривая роста Р-ХГ у 46% пациентов нарастает ненормально медленно. Наличие или отсутствие внутри матки плодного яйца подтверждается при вагинальном ультразвуковом исследовании. Комбинация вагинального УЗИ и определения сывороточного уровня р-ХГ позволяют диагностировать беременность в 98% до 6 нед. беременности.
Ультразвуковая диагностика эктопической беременности включает в себя измерение толщины эндометрия, соногисте-рографию, цветную допплерометрию. К сожалению, уровень прогестерона не показателен для пациентов с индуцированной беременностью.
В зависимости от анамнеза или клинической ситуации определяют объем оперативного вмешательства: туботомия или тубэктомия. Очень важна лапароскопическая оценка другой маточной трубы: при отсутствии патологических изменений