Хирургическая помощь в гинекологии

Трудности в диагностике возникают при частичном пере-круте ножки опухоли, у беременных, пожилых больных и де­вочек, когда клиническая картина менее выражена. В этих случаях необходимо дифференцировать перекрут яичника от острого сальпингоофорита. Общими симптомами этих забо­леваний являются боли внизу живота, постепенное нараста­ние болевого синдрома, повышение температуры тела, ре­зультаты осмотра и пальпации живота, увеличение количест­ва лейкоцитов в крови. Установить правильный диагноз по­могают гинекологическое исследование и динамическое на­блюдение (неэффективность комплексной противовоспати-тельной терапии). Нередко возникает необходимость приме­нения дополнительных методов исследования, в частности эхографии и лапароскопии.

Дифференциальный диагноз чаще всего необходимо про­водить с нарушенной внематочной беременностью и острым аппендицитом. Большое диагностическое значение имеют тщательно собранный анамнез, признаки беременности, кар­тина внутреннего кровотечения, кровянистые выделения из половых путей, положительная реакция на ХГ.

Во время операции мы обнаруживали следующую кар­тину: образование синюшно-багрового цвета, как правило, размерами, не превышающими 8 см. Внешний вид образо­вания обусловлен степенью перекрута опухоли на 90°, 120°, 180°, 360° и более (частичный или полный перекрут), жесткостью перекрута (степенью сдавления сосудов, вен и артерий), временем, прошедшим с момента нарушения кровообращения до оперативного вмешательства и видом опухоли.

Во время лапароскопии с помощью атравматических щип­цов мы производили деторсию (раскручивание ножки кисты и восстановление топографии яичника). Манипуляцию про­изводили при наполнении малого таза и брюшной полости теплым (40—42°С) изотоническим раствором натрия хлорида. Если через 10—20 мин отмечали изменение цвета (исчезнове­ние цианоза, нормализацию цвета мезовария), проводили ор-ганосохраняющую операцию.

Во время лапароскопии органосохраняющие операции — деторсия придатков и резекция яичников — проведены в 80% случаев, в то время как при лапаротомии придатки матки удаляли в 3 раза чаще по сравнению с лапароскопическим доступом.

В выборе вида и объема оперативного вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника (чревосечение или

Экстренная хирургическая помощь в гинекологии 597

лапароскопии) в литературе нет единого мнения. Одни ав­торы считают, что отсечение хирургической ножки должно производиться без предварительного раскручивания, пото­му что тромбы, находящиеся в ней могут отделиться и по­пасть в общий кровоток. Другие рекомендуют при данной патологии производить лапаротомию с последующей ад-нексэктомией. Мы провели деторсию яичника у 67 боль­ных и ни в одном случае не наблюдали каких-либо ослож­нений.

Миома матки, даже очень небольших размеров, может де­формировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение эн­дометрия, вызвать его омертвение и стать причиной переме­жающихся кровотечений. По мере роста опухоли поверхность полости матки увеличивается, происходит сдавливание узлом ее противолежащих стенок.

Кровотечения значительно чаще бывают при подслизис-той миоме, реже — при интерстициальной и еще реже — при субсерозной. Этому способствует увеличение поверхности эндометрия вследствие растяжения полости матки опухоле­выми узлами, нарушение сократительной функции миомет-рия, а также патологические изменения слизистой оболочки: гиперплазия, полипы, атрофия. Особое значение имеет обра­зование участков некроза. После рождения узла шейка матки иногда сокращается, сдавливая его ножку, в результате чего наступает некроз узла.

Некроз узла является наиболее частым осложнением миомы матки и возникает вследствие нарушения его пита­ния. При остром развитии заболевания отмечаются боли внизу живота, субфебрильная температура. При влагалищ­ном исследовании находят увеличенную и болезненную матку. В крови повышенное количество лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ. Подоб­ные осложнения возникают, как правило, при больших раз­мерах миоматозных узлов либо при миоматозном узле на ножке.

Другим осложнением является перекрут ножки подбрю-шинного миоматозного узла, при котором возникают симп­томы «острого живота». Последний сопровождается болями, рвотой, повышением температуры тела, лейкоцитозом.

Лечение оперативное. Раннее проведение лапароскопии позволяет в кратчайшие сроки установить диагноз и осущест­вить оперативное лечение. В зависимости от клинической си­туации и возраста больной решение принимается в пользу ор-ганосохраняющей операции.