Хирургическая помощь в гинекологии

риск повторной трубной беременности — 9%, при их наличии риск возрастает до 52%. Сальпингоскопия позволяет оценить состояние слизистой маточной трубы и имеет прогностичес­кое значение.

Пациенткам с геморрагическим шоком должна быть про­ведена классическая лапаротомия; во всех остальных случаях методом выбора является лапароскопия. В случае разрыва трубы гемаперитонеум должен быть аспирирован. Для преду­преждения кровотечения можно произвести инъекцию вазо-прессина в мезосальпинкс и в место локализации плодного яйца в трубе.

Сал ьпингот омия

Показания:

• сохранение фертильности;

• стабильная гемодинамика;

• размер плодного яйца менее 5 см;

• плодное яйцо расположено ампулярно, инфундибуляр-но или истмически;

• противоположная труба патологически изменена или отсутствует.

Маточная труба вскрывается продольным разрезом 1—2 см длиной вдоль по зоне максимального натяжения. Плодное яйцо удаляется аквапуратором или зажимом. Разрез выпол­няют монополяром (игла или крючок) или лазером. Плодное яйцо удаляют через троакар (10 мм), иногда используют пла­стиковый мешок. Затем промывают физиологическим рас­твором. Края разреза коагулируют биполяром. Швы не на­кладывают.

Салыпингоэктомия

Показания:

• В-ХГЧ >15, 000 МЕ/мл;

• неоднократные эктопические беременности в анамнезе;

• размер плодного яйца >5 см.

В случае значительных патологических изменений другой маточной трубы (гидросальпинкс, сактосальпинкс, разруше­на складчатость слизистой трубы) рекомендуется билатераль­ная сальпингоэктомия, возможность выполнения которой необходимо заранее обговаривать с пациенткой и получить письменное согласие на вышеуказанный объем оперативного вмешательства. Выполняют коагуляцию биполяром у устья трубы, затем коагулируют мезосальпинкс у дистального края трубы и пересекают.

Особое внимание уделяют ветвям аркуатных анастомозов яичниковых и маточных сосудов. Накладывают швы или эн-

Экстренная хирургическая помощь в гинекологии 593

допетли или используют степлеры для профилактики крово­течения. Резецированный участок трубы с плодным яйцом удаляют в пластиковом мешке.

Частота беременностей в маточном углу колеблется от 2 до 4%, возрастая до 27% у пациентов с предыдущей сальпинго-эктомией, имеющих в анамнезе ЭКО и ПЭ.

Беременность в маточном углу может быть заподозрена при ассиметрии матки, ассиметричной позиции плодного яй­ца, выявленных на УЗИ. Рог матки укрепляется дополнитель­ным швом для предупреждения разрыва миометрия. Лапаро­скопическая резекция угла матки требует значительного опы­та хирурга.

В послеоперационном периоде возможны выделения из половых путей в течение 24—36 ч. Целесообразно назначение антибиотиков. На второй день после операции контролируют уровень в-ХГЧ, который должен снизиться как минимум на 70%. Исследование повторяют на 7-й день после опера­ции, чтобы определить наличие остатков активной трофобла-стной ткани. Если уровень р~ХГЧ>20МЕ/мл, то контрольное исследование повторяют через 2 нед., если ответ все еще по­зитивный, то повторяют консервативное или хирургическое лечение.

Апоплексия яичника

Под апоплексией яичника (синонимы — разрыв или гема­тома яичника) подразумевают внезапное кровоизлияние в яичнике, сопровождающееся нарушением целостности его тканей и острым внутренним кровотечением. Апоплексия может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикозно-расши-ренные, склерозированные сосуды, воспалительные процес­сы, мелко-кистозные изменения яичников и др.

По данным литературы, правильный клинический диа­гноз апоплексии яичника устанавливается лишь в 4—5% слу­чаев. Диагностические ошибки объясняются тем, что клини­ка этого заболевания не имеет характерной картины и разви­вается по типу других острых заболеваний брюшной полости, главным образом внематочной беременности и аппендицита. Различают две клинические формы овариальной апоплексии: болевую, или псевдоаппендикулярную, для которой характе­рен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повы­шением температуры, и анемическую, напоминающую раз­рыв трубы при внематочной беременности, при которой ве­дущим симптомом является внутреннее кровотечение. Счи-

594 10. Хирургическая помощь в гинекологии

тается, что обе формы встречаются с одинаковой частотой. Описана также третья форма — «смешанная», характеризую­щаяся сочетанием признаков первых двух форм.

По некоторым данным, более целесообразно клиничес­кие формы апоплексии яичника классифицировать в соот­ветствии с тремя степенями тяжести заболевания, опреде­ляемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери. Обычно заболевание начинается остро (часто после полового сношения), с по­явления внезапных, иногда очень сильных болей внизу жи­вота с преимущественной локализацией на стороне пора­женного яичника. Боли могут возникнуть во время физиче­ского напряжения. При осмотре больной отмечаются на­пряжение передней брюшной стенки, сильно выраженные симптомы раздражения брюшины. Внезапное развитие приступа имеет место у подавляющего большинства боль­ных. Редко в дни перед приступом больные отмечают сла­бые тупые боли или «покалывание» в одной из паховых об­ластей, что можно связать с небольшими внутрияичнико-выми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отеком яичника.

Диагноз апоплексии яичника устанавливается на основа­нии анамнеза и данных осмотра больной. При этом выделя­ются ведущие симптомы: 1) боли внизу живота и пояснице; 2) кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро пре­кращающиеся вслед за исчезновением болей; 3) кровотече­ние в брюшную полость с развитием анемии. Провоцирую­щими моментами могут являться травмы, физическое напря­жение, половое сношение и др.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что анемическая форма заболевания, как правило, принима­ется за нарушенную трубную беременность, болевая — за ап­пендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавлива­ется лишь во время операции.

Апоплексию яичника следует дифференцировать с пере­крутом ножки кисты яичника, сопровождающегося картиной «острого живота», и, что встречается значительно реже, с не­проходимостью кишечника, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой.

Что касается дифференциальной диагностики апоплексии яичника с пиосальпинксом, то у большинства больных гной­ное воспаление придатков матки возникает вследствие резко­го обострения имевшего ранее воспалительного процесса. Клиническая картина этого заболевания определяется в пер-

Экстренная хирургическая помощь в гинекологии 595

вую очередь наличием гнойного очага в малом тазу (сухой язык, высокая температура, озноб и др). Необходим диффе­ренцированный подход при выборе метода лечения. При лег­кой форме апоплексии яичника, сопровождающейся незна­чительным внутрибрюшным кровотечением или вообще без него, следует применять консервативное лечение.

Необходимо отметить, что в редких случаях диагноз апоп­лексии яичника не устанавливается даже во время операции. Чаще это бывает при обнаружении во время аппендэктомии воспаленного отростка, который удаляют без предваритель­ного осмотра придатков матки.

Эндоскопическая картина: пораженный яичник обычных или увеличенных размеров за счет предшествующей гемато­мы, как правило, синюшной окраски, имеются кровяные сгустки и свободная кровь в малом тазу и брюшной полости. Даже небольшой разрыв (до 1 см) может привести к обильно­му кровотечению.

Операцию следует выполнять максимально консерватив­но. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем ткань яичника. В случае разрыва жел­того тела беременности следует ушить его, не производя ре­зекцию во избежание прерывания беременности.

Нередко апоплексия сочетается с внематочной беремен­ностью и острым аппендицитом. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.