риск повторной трубной беременности — 9%, при их наличии риск возрастает до 52%. Сальпингоскопия позволяет оценить состояние слизистой маточной трубы и имеет прогностическое значение.
Пациенткам с геморрагическим шоком должна быть проведена классическая лапаротомия; во всех остальных случаях методом выбора является лапароскопия. В случае разрыва трубы гемаперитонеум должен быть аспирирован. Для предупреждения кровотечения можно произвести инъекцию вазо-прессина в мезосальпинкс и в место локализации плодного яйца в трубе.
Сал ьпингот омия
Показания:
• сохранение фертильности;
• стабильная гемодинамика;
• размер плодного яйца менее 5 см;
• плодное яйцо расположено ампулярно, инфундибуляр-но или истмически;
• противоположная труба патологически изменена или отсутствует.
Маточная труба вскрывается продольным разрезом 1—2 см длиной вдоль по зоне максимального натяжения. Плодное яйцо удаляется аквапуратором или зажимом. Разрез выполняют монополяром (игла или крючок) или лазером. Плодное яйцо удаляют через троакар (10 мм), иногда используют пластиковый мешок. Затем промывают физиологическим раствором. Края разреза коагулируют биполяром. Швы не накладывают.
|
|
Салыпингоэктомия
Показания:
• В-ХГЧ >15, 000 МЕ/мл;
• неоднократные эктопические беременности в анамнезе;
• размер плодного яйца >5 см.
В случае значительных патологических изменений другой маточной трубы (гидросальпинкс, сактосальпинкс, разрушена складчатость слизистой трубы) рекомендуется билатеральная сальпингоэктомия, возможность выполнения которой необходимо заранее обговаривать с пациенткой и получить письменное согласие на вышеуказанный объем оперативного вмешательства. Выполняют коагуляцию биполяром у устья трубы, затем коагулируют мезосальпинкс у дистального края трубы и пересекают.
Особое внимание уделяют ветвям аркуатных анастомозов яичниковых и маточных сосудов. Накладывают швы или эн-
Экстренная хирургическая помощь в гинекологии 593
допетли или используют степлеры для профилактики кровотечения. Резецированный участок трубы с плодным яйцом удаляют в пластиковом мешке.
Частота беременностей в маточном углу колеблется от 2 до 4%, возрастая до 27% у пациентов с предыдущей сальпинго-эктомией, имеющих в анамнезе ЭКО и ПЭ.
Беременность в маточном углу может быть заподозрена при ассиметрии матки, ассиметричной позиции плодного яйца, выявленных на УЗИ. Рог матки укрепляется дополнительным швом для предупреждения разрыва миометрия. Лапароскопическая резекция угла матки требует значительного опыта хирурга.
|
|
В послеоперационном периоде возможны выделения из половых путей в течение 24—36 ч. Целесообразно назначение антибиотиков. На второй день после операции контролируют уровень в-ХГЧ, который должен снизиться как минимум на 70%. Исследование повторяют на 7-й день после операции, чтобы определить наличие остатков активной трофобла-стной ткани. Если уровень р~ХГЧ>20МЕ/мл, то контрольное исследование повторяют через 2 нед., если ответ все еще позитивный, то повторяют консервативное или хирургическое лечение.
Апоплексия яичника
Под апоплексией яичника (синонимы — разрыв или гематома яичника) подразумевают внезапное кровоизлияние в яичнике, сопровождающееся нарушением целостности его тканей и острым внутренним кровотечением. Апоплексия может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикозно-расши-ренные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелко-кистозные изменения яичников и др.
По данным литературы, правильный клинический диагноз апоплексии яичника устанавливается лишь в 4—5% случаев. Диагностические ошибки объясняются тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается по типу других острых заболеваний брюшной полости, главным образом внематочной беременности и аппендицита. Различают две клинические формы овариальной апоплексии: болевую, или псевдоаппендикулярную, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры, и анемическую, напоминающую разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущим симптомом является внутреннее кровотечение. Счи-
594 10. Хирургическая помощь в гинекологии
тается, что обе формы встречаются с одинаковой частотой. Описана также третья форма — «смешанная», характеризующаяся сочетанием признаков первых двух форм.
По некоторым данным, более целесообразно клинические формы апоплексии яичника классифицировать в соответствии с тремя степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери. Обычно заболевание начинается остро (часто после полового сношения), с появления внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота с преимущественной локализацией на стороне пораженного яичника. Боли могут возникнуть во время физического напряжения. При осмотре больной отмечаются напряжение передней брюшной стенки, сильно выраженные симптомы раздражения брюшины. Внезапное развитие приступа имеет место у подавляющего большинства больных. Редко в дни перед приступом больные отмечают слабые тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичнико-выми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отеком яичника.
Диагноз апоплексии яичника устанавливается на основании анамнеза и данных осмотра больной. При этом выделяются ведущие симптомы: 1) боли внизу живота и пояснице; 2) кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей; 3) кровотечение в брюшную полость с развитием анемии. Провоцирующими моментами могут являться травмы, физическое напряжение, половое сношение и др.
При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что анемическая форма заболевания, как правило, принимается за нарушенную трубную беременность, болевая — за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливается лишь во время операции.
Апоплексию яичника следует дифференцировать с перекрутом ножки кисты яичника, сопровождающегося картиной «острого живота», и, что встречается значительно реже, с непроходимостью кишечника, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой.
|
|
Что касается дифференциальной диагностики апоплексии яичника с пиосальпинксом, то у большинства больных гнойное воспаление придатков матки возникает вследствие резкого обострения имевшего ранее воспалительного процесса. Клиническая картина этого заболевания определяется в пер-
Экстренная хирургическая помощь в гинекологии 595
вую очередь наличием гнойного очага в малом тазу (сухой язык, высокая температура, озноб и др). Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. При легкой форме апоплексии яичника, сопровождающейся незначительным внутрибрюшным кровотечением или вообще без него, следует применять консервативное лечение.
Необходимо отметить, что в редких случаях диагноз апоплексии яичника не устанавливается даже во время операции. Чаще это бывает при обнаружении во время аппендэктомии воспаленного отростка, который удаляют без предварительного осмотра придатков матки.
Эндоскопическая картина: пораженный яичник обычных или увеличенных размеров за счет предшествующей гематомы, как правило, синюшной окраски, имеются кровяные сгустки и свободная кровь в малом тазу и брюшной полости. Даже небольшой разрыв (до 1 см) может привести к обильному кровотечению.
Операцию следует выполнять максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем ткань яичника. В случае разрыва желтого тела беременности следует ушить его, не производя резекцию во избежание прерывания беременности.
Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.