Различия в алгоритме диагностики профессиональных бронхитов

Профессиональные бронхиты от действия промышленных аэрозолей
ХПБ	ХОБЛ ПЭ
Наличие продуктивного кашля не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет при отсутствии каких-либо других заболеваний бронхопульмональной системы, ВДП или других органов и систем. Диагноз может быть подтвержден фибробронхоскопией.	Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у каждого пациента с одышкой, хроническим кашлем или откашливанием мокроты, и/или имеющимися в анамнезе факторами риска данного заболевания. Диагноз должен быть подтвержден спирометрией.

 

Диагностика ХПБ, таким образом, осуществляется при суммировании следующих данных:

· наличие профессионального фактора риска и присутствие его в достаточной концентрации достаточное время (наличие зависимостей «доза-эффект» и «время-эффект»),

· наличие клинических признаков, главным из которых является продуктивный кашель;

· нормальные показатели бронхиальной проходимости при исследовании ФВД со значением показателя ЖЕЛ/ОФВ₁ более 0,7;

· наличие типичной фибробронхоскопической картины (требуется при ранней диагностике заболевания при наличии жалоб и отсутствии физикальных данных).

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТОГО (НЕОБСТРУКТИВНОГО) ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БРОНХИТА

Немедикаментозные методы лечения ХПБ включают следующее:

· Перерыв контакта с этиологическим фактором (промышленными аэрозолями),

· Отказ от курения,

· Дозированную физическую нагрузку,

· Рациональное витаминизированное питание (сырые овощи и фрукты, пивные дрожжи) с ограничением поваренной соли, общей калорийности (до 800 ккал в сутки) и пониженным содержанием углеводов.

Лекарственная терапия ХПБ. При ХПБ, протекающем с постоянным или периодическим выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений, в периоде ремиссии лечебные мероприятия тесно смыкаются с профилактическими и предусматривают преимущественно назначение лечебной дыхательной гимнастики с постуральным дренажем, физиотерапевтических процедур (в том числе ингаляций), санацию очагов хронической инфекции.

Базисная терапия ХПБ включает препараты, облегчающие отделение патологически измененной бронхиальной слизи, влияющие на восстановление ее физико-химических и других характеристик, тем самым, улучшающие мукоцилиарный клиренс и предотвращающие мукостаз. Медикаментозное воздействие может быть преимущественно направлено на стимуляцию перистальтики бронхиол и активности мерцательного эпителия, либо больше воздействовать на реологические свойства мокроты.

Различают несколько групп препаратов:

1) Секретомоторные, которые подразделяют на 2 группы: средства рефлекторного действия и средства с прямым действием на слизистую дыхательных путей.

Средства рефлекторного действия в основном растительного происхождения, оказывая слабо раздражающее воздействие на слизистую желудка, через рвотный центр продолговатого мозга рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных и слюнных желез (корни истода, алтея, девясила, солодки, трава термопсиса, ликорин).

Средства с прямым действием на слизистую дыхательных путей, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой оболочкой бронхов, усиливая бронхиальную секрецию и частичное разжижение мокроты (йодиды калия и натрия, сода, хлорид аммония, бензоат натрия, терпингидрат, плод аниса, эвкалиптовое масло).

Следует отметить, что наряду с невысокой эффективностью указанных препаратов и отсутствием исследований, базирующихся на доказательной медицине, существует ряд обстоятельств, ограничивающих их широкое применение:

необходимость частого приема в виде микстур в дозах, близких к порогу переносимости,

повышенный рвотный рефлекс,

непереносимость йода и т.д.

2) Муколитики или мукорегуляторы

В лечении нарушений дренажной функции бронхов большее значение предается коррекции ее реологических свойств. Использовавшиеся ранее с этой целью протеолитические энзимы (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза) в настоящее время представляют исключительно исторический интерес. При пероральном приеме данные вещества разрушаются, при ингаляциях увеличивают склонность к кровохарканьям и аллергическим реакциям.

Наиболее распространенными в Российской Федерации муколитическими препаратами являются амброксол гидрохлорид, бромгексин гидрохлорид и N-ацетилцистеин.

Адекватное применение данной группы препаратов имеет также экономическое значение, сокращая продолжительность и частоту обострений, уменьшая объемы антибиотикотерапии. Вместе с тем, к вопросу подключения муколитических препаратов не следует подходить догматично. Они показаны лишь при повышенной вязкости слизи, продуцируемой воспаленной слизистой дыхательных путей, тогда как при острых инфекционно-воспалительных процессах мукоцилиарный клиренс существенно не страдает.

Продолжительность приема препаратов зависит от различных обстоятельств, в первую очередь, от сроков достижения клинического эффекта. Эффективность можно оценивать по самочувствию, клиническим симптомам (уменьшение одышки и кашля, изменение характера мокроты), показателям вентиляционной функции легких и газов крови, отражающих динамику дыхательной недостаточности.

В зависимости от тяжести заболевания отчетливый клинический эффект начинает проявляться на 2-4 день муколитической терапии с его стабилизацией к концу первой недели. Следует отметить, что в начале лечения, в результате улучшения реологии скопившейся слизи может наблюдаться кратковременный период усугубления тяжести обструктивного синдрома при недостаточном отхаркивании разжиженной мокроты (особенно в пожилом возрасте или выраженной сопутствующей эмфиземе). Это может потребовать снижения суточной дозы муколитиков вплоть до их временной отмены, уменьшения кратности приема, присоединения ингаляционных М-холинолитиков, активизации дыхательной гимнастики с элементами постурального дренажа. В наиболее тяжелых случаях приходится прибегать к отсасыванию чрезмерно разжиженной мокроты из дыхательных путей.

Эффективность лечения повышается при сочетании муколитиков с бронхолитиками. Бета-2-симпатомиметики (БеротекÒ Н) и производные теофиллина усиливают мукоцилиарный клиренс. М-холинолитики и теофиллины (в низких дозах) могут оказывать также противовоспалительное воздействие, уменьшая отек слизистой и, тем самым, способствуя мокротоотделению. Кроме всего прочего, улучшение мокротоотделения муколитиками облегчает доступ ингаляционных адренагонистов и М-холинолитиков к рецепторам слизистой оболочки дыхательных путей с потенцированием эффекта и соответствующей возможностью использования меньших доз.

Кроме того, при лечении больных ХПБ могут применяться физиотерапевтические процедуры (УФО грудной клетки, ультразвук, индуктотермию, УВЧ), массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, санаторно-курортное лечение.

Обострения ХПБ относительно редки. В период обострения лечение аналогично лечению острого бронхита. Соответствующее внимание может уделяться дополнительному применению иммунотропных, противовирусных средств и аэрозольной терапии бронхорасширяющими препаратами.

Успешная терапия хронического бронхита всякий раз, наряду с другими патогенетическими методами лечения, должна предусматривать более широкое использование антиоксидантов.

Б.Т. Величковский в 1995г. выделил основные 3 принципа лечения ХПБ, в основном остающиеся верными и сегодня:

1) Раннее начало патогенетического лечения профессиональных бронхитов, которое следует начинать при стаже подземной работы в среднем 10 лет.

2) Борьба с курением.

3) Лечение, направленное на нормализацию молекулярных и клеточных нарушений, лежащих в основе развития заболевания:

· усиление АОЗ организма (антиоксиданты);

· повышение устойчивости альвеолярных макрофагов (глютаминовая кислота);

· усиление синтеза эластина и восстановление эластического каркаса легких (ингаляции препаратов природных антипротеаз).

· обязательное исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению подобных симптомов (ХОБЛ, БА, пневмокониоз и др.).