Антибактериальная терапия считается эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 48 - 72 часов.
При отсутствии клинических признаков улучшения в течение этого времени следует:
- исключить наличие других возможных источников инфекции, скопление гноя в полости матки, развитие тромбоза глубоких вен и вен таза;
- при исключении вышеуказанных причин клинической неэффективности целесообразно произвести смену режима антибактериальной терапии, по возможности, с учётом результата бактериологического исследования.
Критерий отмены антибиотикотерапии - санация очага, нормализация температуры в течение 2-3 суток.
Запоздалая диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению и генерализации инфекции.
При осложненных формах послеродовых ГВЗ показан перевод родильниц на III уровень оказания медицинской помощи.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ГВЗ В АКУШЕРСТВЕ
При прогрессирующем эндометрите и частичной несостоятельности шва на матке возможна консервативная тактика с проведением санационных лечебно-диагностических гистерокопий, аспирацонно-промывного дренирования полости матки в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением (антибактериальной терапией, нестероидными противовоспалительными препаратами и дезинтоксикационной терапией). В ситуации купирования эндометрита заживление швов на матке возможно вторичным натяжением, в отдельных случаях (только в стационарах III уровня!), возможно проведение органосберегающих операций с наложением вторичных швов на матку.
|
|
При прогрессировании эндомиометрита и полной несостоятельности шва на матке, а также при отсутствии эффекта от лечения показана радикальная операция (тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия).
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА
Ключевую роль в лечении акушерского перитонита играет своевременное оперативное вмешательство и адекватная антибактериальная терапия.
1. Антибактериальная терапия. Используются те же комбинации препаратов, что и при тяжелой форме эндометрита, поскольку именно эта нозологическая форма наиболее часто предшествует акушерскому перитониту.
2. Инфузионная терапия, направленная на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма.
3. Коллегиально решить вопрос об удалении матки, учитывая, что очень часто признаков «классического» эндометрита может не быть, и в клинике преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности.
|
|
После обязательной предоперационной подготовки проводится хирургическое лечение, заключающееся в проведении гистерэктомии с сальпингэктомией, ревизии, санации и дренировании брюшной полости через культю влагалища.
Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и комплексной интенсивной терапии.
Главное – своевременная и быстрая санация очага инфекции. Оптимально – первые 6 часов!
Когда должен быть поставлен вопрос об удалении матки:
1. Помимо матки не выявлено очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния пациентки.
2. При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии.
3. Нарастание системной воспалительной реакции (ССВО) на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии.
4. Увеличение пршшьцитонинового теста более 2,0 нг/мл или рост прокальцитонинового теста в динамике.
5. Появление или прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, острое повреждение легких/ острый респираторный дистресс-синдром, желтуха, энцефалопатия, ДВС- синдром, тромбоцитопения).
6. Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.
Когда не нужно ставить вопрос об удалении матки:
1. Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации (менингит, флегмона, абсцесс, синусит, пиелонефрит и т.д.). Это может стать показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.
2. Не прогрессирует ССВО - консервативная терапия эффективна.
3. Не увеличен прокальцитониновый тест.
4. Не прогрессирует полиорганная недостаточность.
5. Живой плод.
6. Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки).