Сепсис у беременных и послеродовый сепсис

В основе современного понимания сепсиса и септического шока лежит синдром системного воспалительного ответа (ССВО) - это реакция на воздействие агрессивных факторов (травма, операция, инфект).

Сепсис представляет собой системную воспалительную реакцию (синдром системного воспалительного ответа), возникающую в ответ на клинически доказанную инфекцию. Сепсис может быть определен как наличие инфекции совместно с системными проявлениями инфекции (RCOG, 2012).

Сепсис = ССВО + очаг инфекции

Подтверждением ССВО является наличие 2 или более симптомов:

1. Температура тела выше 38°С или ниже 36°С.

2. Тахикардия более 90 уд/мин.

3. Тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления СОг <32 мм рт.ст.

4. Число лейкоцитов в периферической крови >12><10⁹/л или <4><10⁹/л, или число незрелых форм более 10%.

Диагностические критерии сепсиса (SSC, 2012) - инфекция, подтвержденная или подозреваемая, и часть следующего: Общие параметры:

- Лихорадка (>38.3°).

- Гипотермия (<36°С).

- ЧСС более 90 ударов в минуту или более уем в 2 раза выше для данного возраста.

- Одышка.

- Нарушения сознания или психики.

- Существенный отек или положительный баланс жидкости (более 20 мл/кг за 24 ч).

- Гипергликемия (глюкоза в плазме более 7,7 ммоль/л) при отсутствии диабета.

Показатели воспалительной реакции:

- Лейкоцитарная формула > 12 000 в мкл, <4 000 в мкл или > 10% незрелых форм.

- С-реактивный белок в плазме > 2 раза выше нормы.

- Прокальцитонин в плазме > 2 раза выше нормы.

Гемодинамические параметры:

- Систолическое кровяное давление <90 мм рт.ст. или среднее АД <70 мм рт.ст. или АД сист снижается на 40 мм рт ст у взрослых или меньше в два раза возрастной нормы.

Показатели органной дисфункции:

- Артериальная гипоксемия (PaC>2/FI02<300).

- Острая олигурия(диурез <0.5 мл/кг/мин в течение 2 ч при адекватной инфузионной терапии).

- Креатинин > 44,2 мкмоль/л.

- Нарушение гемостаза (МНО > 1,5 или АЧТВ > 60 с).

- Парез кишечника.

- Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100 000 в мкл).

- Гипербилирубинемия (общий билирубин более 70 мкмоль/л).

Показатели тканевой перфузии:

- Гиперлактатемия > 1 ммоль/л.

- Уменьшенное капиллярное наполнение или симптом «белого пятна».

Разновидностями сепсиса может быть тяжелый сепсис и септический шок.

Тяжелый сепсис характеризуется органной дисфункцией, снижением тканевой перфузии и гипотонией. Тяжелый сепсис - это сепсис плюс обусловленная сепсисом органная дисфункция или гипоперфузия тканей (RCOG, 2012).

Определение тяжелого сепсиса (SSC, 2012)

Вызванная сепсисом гипотония.

Увеличение лактата.

Диурез менее <0.5 мл/кг/мин в течение 2 ч при адекватной инфузионной терапии.

Острое повреждение легких с РаОг/ТЮг менее 250 в отсутствие пневмонии как источника инфекции.

Острое повреждение легких с РаОг/РЮг менее 200 в присутствии пневмонии как источнику инфекции.

Креатинин более Г7б,8 мкмоль/л.

Билирубин более 34,2 мкмоль/л.

Количество тромбоцитов менее 100000 в мкл.

Коагулопатия (МНО более 1,5).

Сепсис-индуцированная гипотония - снижение систолического АД менее 90 мм рт.ст. у «нормотоников» или на 40 мм рт.ст. и более от «рабочего» АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии.

Септический шок - сепсис, сопровождающийся гипотензией, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Септический шок - это состояние, при котором сохраняется гипоперфузия тканей, несмотря на адекватную трансфузионную терапию.

Критерии септического шока

АДсист <90 мм рт.ст.

САД <65 мм рт.ст.

Артериальная гипотония сохраняется после введения инфузионных растворов - 20-40 мл/кг.

Требует применения вазопрессоров и инотропной поддержки.

Рефрактерный септический шок - сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки.

ЭТИОЛОГИЯ

В большинстве случаев сепсис у беременных вызван бета- гемолитическим стрептококком или E.Coli [III].

Этиология послеродового сепсиса:

· Streptococcus pyogenes (MSSA)

· Escherichia coli,

· Staphylococcus aureus,

· Streptococcus pneumoniae,

· meticillin-resistant S. aureus (MRSA),

· Clostridium septicum and Morganella morganii.

Часто имеют место смешанные инфекции грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, особенно при хориоамнионите. Кишечные инфекции преимущественно ассоциируются с сепсисом мочевыводящих путей, преждевременным разрывом плодных оболочек и серкляжем. Анаэробы, такие как Clostridium perfringens (приводящие к газовой гангрене), в наше время встречаются реже, преимущественно доминируют возбудители типа Peptostreptococcus и Bacteroides spp. (Уровень доказательности III).

КЛИНИКА

Все медицинские работники должны быть осведомлены о симптомах сепсиса и септического inoKa(GCP).

Клинические признак» сепсиса включают один или более из следующих симптомов (D):

- гипертермия,

- гипотермия,

- тахикардия,

- тахипноэ,

- гипоксия,

- гипотензия,

- олигурия,

- нарушение сознания,

- отсутствие эффекта от лечения,

Клинические симптомы, когда следует подозревать сепсис:

- лихорадка иди озноб;

- диарея или рвота;

- сыпь;

- абдоминальная/ тазовая боль;

- выделения из влагалища;

- продуктивный кашель;

- нарушения мочеиспускания.

Общие симптомы послеродового сепсиса (D):

- Лихорадка, озноб (стойко повышенная температура или пики предполагает абсцесс). Нормальная температура может быть связана с приемом НСПВ препаратов.

- Диарея или рвота.

- Нагрубание / покраснение молочных желез.

- Сыпь.

- Абдоминальная / тазовая боль.

- Раневая инфекция.

- Выделения из влагалища.

- Продуктивный кашель.

- Расстройства мочеиспускания.

- Задержка в инволюции матки, обильные лохии.

Общие - неспецифические признаки, такие как вялость, снижение аппетита.

Указанные признаки, в том числе лихорадка, не всегда могут присутствовать и, не обязательно обусловлены тяжестью сепсиса.

У беременных с подозрением на сепсис необходимо проводить регулярное наблюдение и регистрацию всех жизненно важных функций (температура, частота пульса, АД, ЧД и т.д.)

Клиническая картина сепсиса характеризуется развитием ССВО и признаками полиорганной недостаточности (ПОН) при наличии первичного очага инфекции.

Признаки ПОН:

1. Изменение психического статуса.

2. Гипоксемия (раОг < 72 мм рт. ст. при дыхании воздухом).

3. Гиперлактатемия (>1,6 ммоль/л).

4. Олигурия (< 30 мл/ч).

5. Гипотензия (АД < 90 мм рт. ст. или снижение на 40 мм рт. ст.).