2017-11-01
1099
Авторы: Вихарева О.Н.12, Баев О.Р. \ Михайлов А.В.ЗА, Пырегов А.В. \ Шмаков Р.Г.1
1. ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
2. Department of Obstetrics and Gynecology, Skane University Hospital Malmo, Lund University, Sweden
3. ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
4. ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Нитроглицерин оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру матки, что связано с внутриклеточным накоплением циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Расслабление миометрия наступает через 40-80 секунд и продолжается в среднем 60 секунд. Время полувыведения нитроглицерина составляет 1-4 минуты. У пациентов при нормоволемии нитроглицерин в обычных дозировках лишь в единичных случаях может оказать влияние на гемодинамику матери, отрицательного воздействия на состояние плода не отмечено.
|
|
|
Показания к применению нитроглицерина
• спазм шейки матки при ведении родов в тазовом предлежании плода
• затруднения при извлечении плода во время операции кесарева сечения (с целью снижения тонуса миометрия)
• необходимость особо бережного, атравматичного извлечения плода во время операции кесарева сечения (срок беременности менее 32 недель, аномалии развития плода - омфалоцелле, гастрошизис
и др.)
• экстренные акушерские ситуации, требующие расслабления матки (внутренний поворот плода на ножку при рождении второго плода из двойни; спазм внутреннего зева, затрудняющий ручное отделение плаценты и др.)
• необходимость поддержания продленной плодово-плацентарной циркуляции (EXIT - вмешательства) при извлечении плода при операции кесарева сечения и предполагаемых проблемах с установлением у него внешнего дыхания
Нитроглицерин должен применяться с осторожностью при гиповолемии и шоковых состояниях у матери.
Нитроглицерин применяется сублингвально с помощью спрей-дозатора.
При каждом нажатии на дозатор высвобождается 1 доза (400 мкг нитроглицерина) в виде аэрозоля. Нитроглицерин в объеме 1-2 доз вводится анесте- зиологом/акушеркой сублингвально по назначению оперирующего акушера.
Сублингвальная форма нитроглицерина по своей эффективности и скорости наступления миорелаксации не уступает ранее широко применявшейся внутривенной форме.
Нитроглицерин в форме аэрозоля должен находится в укладке для оказания неотложной акушерской помощи для возможности экстренного применения в родильном зале и операционной
|
|
|
Краткий протокол
ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Авторы: Баев О.Р., Шмаков Р.Г., Кан Н.Е., Клименченко Н.И., Пырегов А.В., Тетруашвили Н.К., Тютюнник В.Л., Федорова ТА.
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Определение: Послеродовое кровотечение - кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарево сечение; любой объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности.
Тяжелое (severe) послеродовое кровотечение 1000 и более мл.
Массивная кровопотеря: одномоментная потеря > 1500мл (30% ОЦК) или >2500мл (50% ОЦК) за 3 часа
Причины (четыре "Т"):
• Тонус: гипо-, атония матки (70%)
• Травма: разрывы родовых путей (20%)
• Ткань: нарушение отделения /остатки плаценты (10%)
• Тромбин: коагулопатии (<1%)
Факторы риска:
Тонус - многоплодная беременность, многорожавшие (3 родов и более), крупный плод, многоводие, стремительные или затяжные роды, слабость родовой деятельности, родовозбуждение и родостимуляция, миома и аномалии развития матки, предлежание плаценты, применение некоторых лекарственных препаратов (седативных, анальгетиков, токолитиков, блокаторов кальциевых каналов, ганглиоблокаторов, нитроглицерина, сернокислой магнезии и др.), хориоамнионит.
Травма - стремительные роды, оперативные роды, перинеотомия, неправильное положение или вставление головки плода, многорожавшие, операции на матке в анамнезе, миомэктомия во время кесарева сечения.
Ткань - задержка частей последа, операции на матке в анамнезе, многорожавшие, врастание плаценты, гипотония матки.
Тромбин - послеродовое кровотечение в анамнезе, дородовое кровотечение, антенатальная смерть плода, заболевания и осложнения беременности с артериальной гипертензией, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, первичные коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС синдром, лейкозы и др), инфекции, применение некоторых лекарственных препаратов (гепарин, сулодексид, седативные, анальгетики, токолитики, блокаторы кальциевых каналов, ганглиоблокаторы, нитроглицерин, сернокислая магнезия, нестероидные противовоспалительные и др.).
NB! - в 40% кровотечения возникают у женщин группы низкого риска.
Всем пациентам, у которых имеются факторы риска, должен быть установлен периферический венозный катетер.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
I. Введение утеротоника:
При влагалищных родах:
- 2 мл окситоцина (ЮМЕ) внутримышечно в боковую поверхность бедра в момент рождения переднего плечика плода;
- или 1мл карбетоцина внутримышечно сразу после рождения последа У пациенток группы риска:
- раствор окситоцина (1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора) внутривенно при помощи инфузомата в конце II периода родов, начиная со скоростью 1,8 мл/час, с увеличением скорости инфузии до 15,2 мл/час после рождения переднего плечика плода. Возможно введение с помощью капельницы (1мл (5МЕ) на 500 мл физиологического раствора), с 6-7 кап/ мин. в конце второго периода родов с увеличением до 40 кап/мин после рождения переднего плечика плода).
- Введение окситоцина продолжается в раннем послеродовом периоде. При кесаревом сечении:
-1 мл окситоцина (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 минут) сразу после рождения плода;
- или 1мл карбетоцина (ЮОмкг) внутривенно сразу после рождения плода;
- или раствор окситоцина (1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора) внутривенно при помощи инфузомата со скоростью 15,2мл/час после рождения плода. Возможно введение окситоцина с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин.
|
|
|
NB! Окситоцин назначать с осторожностью при заболеваниях сердца и сосудов, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности. У этой категории женщин предпочтительна медленная внутривенная инфузия 5МЕ окситоцина.
Карбетоцин противопоказан при гиперчувствительности, нарушениях функции печени и почек, серьезных нарушениях ритма и проводимости сердца, эпилепсии.
II. Опорожнение мочевого пузыря роженицы с помощью катетера
III. Предупреждение задержки последа в матке.
- При наличии признаков отделения - выделение последа с помощью наружных приемов с последующим бережным массажем матки.
- Возможно использование тактики активных тракций за пуповину.
- Если плацента не отделяется в течение 20 минут после рождения ребенка
- приступить к ручному отделению и выделению последа.
IV. Определение тонуса и бережный массаж матки после рождения последа
V. Осмотр родовых путей в зеркалах после рождения последа.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ (СХЕМА 1)
Первый этап (нехирургический).
А. Начальные мероприятия (организационные, диагностические и лечебные мероприятия проводить параллельно).
- Оценить величину кровопотери и состояние пациентки (уровень сознания, жалобы, общее состояние, цвет кожных покровов, пульс).
- Вызвать помощь: второго акушера/хирурга, анестезиолога, медицинскую сестру, санитарку, дополнительного члена дежурной бригады, сотрудника отделения переливания крови и заказать компоненты крови для трансфузии (эритроцитарную массу - 2 дозы при кровопотере более 1000мл и 4 дозы при кровопотере более 1500мл; СЗП - при коагулопатии или кровопотере более 1000мл в объеме 15-20мл/кг массы тела пациентки).
- Приступить к постоянному контролю жизненно важных функций, при возможности с помощью монитора (АД, пульс, дыхание, мочевыделение (постоянный катетер), сатурация кислорода).
- Обеспечить положение пациентки лежа на спине, свободное дыхание (при необходимости обеспечить воздуховодом) и начать дополнительную инсуфляцию кислорода с помощью кислородной маски (15л/мин), предупреждать переохлаждение пациентки (одеяло, обкладывание грелками, инфузии теплых растворов).
|
|
|
- Произвести забор крови для исследования (при кровопотере до 1500 мл: для пробы Ли-Уайта, определения группы крови, резус-фактора и совместимости; клинического анализа крови, коагулограммы (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), уровня мочевины и электролитов, включая Са2+; при кровопотере более 1500мл также уровня печеночных ферментов, лактата и газов крови).
-Установить дополнительно второй венозный катетер 14-16 G (первый должен быть установлен в соответствии с протоколом ведения неосложненных родов).
- Начать инфузию раствора Рингер-лактат (или физиологический раствор, раствор Хартмана или подобный кристаллоидный раствор). Скорость введения определяется объемом кровопотери и состоянием гемодинамики пациентки: чем больше объем, ниже уровень артериального давления и выше тахикардия, тем больше скорость введения (от 50-100 до 300- 400 мл/мин). Далее выбор раствора для инфузии и скорость введения определяются в зависимости от развития клинической ситуации. Растворы вливать теплыми.
Б. Остановка кровотечения и лечение (организационные, диагностические и лечебные мероприятия проводить параллельно).
- Определить причину кровотечения (четыре "Т") и приступить к остановке:
- при задержке плаценты или ее частей - ручное обследование стенок полости матки и удаление частей задержавшихся последа;
- при гипотонии матки - ручное обследование стенок полости матки и наружно-внутренний массаж;
- при травматическом повреждении- осмотр родовых путей и зашивание разрывов;
- при нарушении свертывания крови (по данным теста Ли-Уайта, тромбоэла- стограммы, коагулограммы) - коррекция с использованием по показаниям СЗП, транексамовой кислоты, протромплекса 600, рекомбинантного активированного фактора VII, криопреципитата, тромбоконцентрата.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Т-ткань. Алгоритм действий при наличии остатков плацентарной ткани в матке после родов
При наличии остатков плацентарной ткани в матке после родов показано ручное обследование стенок полости матки, ручное отделение и выделение последа (или задержавшейся дольки).
Показания:
. - частичное (реже полное) плотное прикрепление плаценты
-дефект плацентарной ткани при осмотре родившейся плаценты
- наличие остатков плаценты в полости матки по данным ультразвукового
исследования в раннем послеродовом периоде
- подозрение на наличие остатков плаценты в полости матки на фоне продолжающегося маточного кровотечения
Т-тонус. Алгоритм действий при наличии гипотонии матки
При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.
Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок полости матки рукой акушера для исключения остатков плацентарной ткани, разрыва матки и проведения наружно-внутреннего массажа.
Показания
• Подозрение на дефект плаценты или плодных оболочек (задержка в матке частей последа - см выше)
• Маточное кровотечение в послеродовом периоде (наиболее часто гипотоническое кровотечение, редко - разрыв матки)
• Контроль целости матки после оперативных вмешательств, родов с рубцом на матке, разрыва шейки матки III степени, пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка, перегородка в матке и др).
Т-травма. Алгоритм действий при травматическом повреждении родовых путей
Наиболее часто встречаются разрывы шейки матки, влагалища и промежности. Отличительным признаком кровотечения, обусловленного разрывом шейки матки, влагалища или промежности является артериальный характер кровотечения (яркая кровь, пульсирующее ее выделение) на фоне нормального тонуса матки. При разрыве матки картина может быть нетипичной. Также нетипичную картину имеют травматические повреждения мягких тканей родового канала с формированием гематомы, когда на кровотечение указывают признаки нарушения состояния родильницы (бледность, слабость, тахикардия, гипотония, снижение уровня гемоглобина, гематокрита и др.). Иногда при этом родильница жалуется на чувство распирания, боль в промежности, нижних отделах живота.
При подозрении на разрыв тканей родового канала показана ревизия в зеркалах и восстановление целости. В ряде ситуаций для уточнения диагноза гематомы тканей родового канала показано ультразвуковое исследование.
Т-тромбин. Алгоритм действий при нарушении свертывания крови
На начальных этапах послеродового кровотечения у женщин с отсутствием исходных клинико-анамнестических и лабораторных данных, указывающих на гипокоагуляционную коагулопатию, подозрение на нарушение в системе гемостаза возникает в связи с такими симптомами, как рыхлость или отсутствие сгустков крови, вытекающих из родовых путей. При тяжелой коагулопа- тии также могут встречаться такие симптомы как кровоточивость мест инъекций, появление примеси крови в моче, симптомы «жгута» или «щипка».
В большинстве наблюдений на этой стадии еще нет результатов лабораторного исследования анализов крови, взятой в момент постановки второго катетера. Однако в это время важную роль играет результат теста Ли-Уайта, указывающего на удлинение времени или отсутствие образования сгустка. С этой целью лучше использовать чистую сухую стеклянную пробирку (норма времени образования сгустка 5-7 минут), чем пластиковую (15-25 минут). Замедление или отсутствие образования сгустка определяет необходимость:
- в дополнение к внутривенному введению транексамовой кислоты (2-4 ампулы=500-1000 мг, в зависимости от массы тела пациентки из расчета 15 мг/кг)
- начать инфузию свежезамороженной плазмы (15-30 мл/кг).
По мере поступления лабораторных данных и динамики клинической картины (остановка или, напротив, продолжение кровотечения), а также других симптомов (по данным тромбоэластограммы, коагулограммы) - коррекция гипокоагуляционной коагулопатии с использованием:
- криопреципитата 1 доза на 10 кг веса при снижении фибриногена менее 1 г/л
- протромплекса 600 из расчета 50 МЕ/кг веса - при продолжающемся кровотечении на фоне дефицита факторов протромбинового комплекса
- тромбоконцентрата из расчета 1-2 дозы тромбоконцентрата на 10 кг массы тела или 1 доза тромбомассы на 10 кг веса - если уровень тромбоцитов менее 50x109/л.
- активированного VII фактора свертывания крови 90 мкг/кг - при массивном, жизнеугрожающем кровотечении, неподдающемся вышеперечисленным мерам купирования. Оптимальные условия эффективности: тромбоци- ты>50х109/л, фибриноген>0,5 г/л, рН>7,2.
NB применение специфических средств повышения свертывающей способности крови (криопреципитат, протромплекс 600, тромбоконцентрат, активированный VII фактор свертывания крови) следует осуществлять только по показаниям (клинико-лабораторные данные, свидетельствующие о гипокоагуляции на фоне продолжающегося жизнеугрожающего кровотечения).
Переходный этап.
Отсутствие надежного гемостаза. Продолжающееся кровотечение.
- Баллонная тампонада матки (приложение 5).
- Утеротоническая терапия: 20 ME окситоцина в 500 мл физиологического раствора со скоростью 125-250 мл/час. В сутки общая доза до 60МЕ окситоцина. При недостаточном сокращении матки 1мл (200мкг) метилэргоме- трина (метилэргобревин) внутривенно медленно. Повторная доза может быть введена на ранее 15 минут (оптимально - через 1 час). Максимальная суточная доза 1г. Если восстановить сократительную активность и тонус матки не удается, может быть использовано ректальное введение 800- 1000 мкг мизопростола.
NB - мизопростол во многих странах применяют для профилактики или остановки послеродовых кровотечений, в том числе применение мизопростола бООмкг per os рекомендовано ВОЗ (2011), однако применение мизопростола с этой целью в России не сертифицировано. В связи с этим применение мизопростола возможно только при жезнеугрожающем кровотечении по решению консилиума с участием клинического фармаколога или врачебной комиссии.
Также для остановки кровотечения во многих странах препаратом второй линии является динопрост (простагландин Е2альфа), который применяют в дозе 0,25-1 мг (1 мл энзапроста Е2альфа или простина Е2альфа содержит 5 мг динопроста) внутримышечно или в мышцу матки. Повторная доза через 15-30 минут. Максимальная суточная доза 2-3 мг.
NB - динопрост также не сертифицирован для борьбы с послеродовым кровотечением в России. В связи с этим применение мизопростола возможно только при жизнеугрожающем кровотечении по решению консилиума с участием клинического фармаколога или врачебной комиссии.
Противопоказания для применения метилэргометрина: преэклампсия, артериальная гипертензия, облитерирующие заболевания периферических сосудов.
Противопоказания для применения мизопростола: иперчувствительность.
С осторожностью применять при выраженных нарушениях функции печени, почечной недостаточности, артериальной гипотензии, ИБС, нарушении мозгового кровообращения, атеросклерозе сосудов головного мозга, коронарокардиосклерозе, эпилепсии, энтероколите, диареи, эндокринопатии и заболеваниях эндокринной системы, в т.ч. сахарном диабете, дисфункции надпочечников; гормонально-зависимых опухолях; анемии.
Противопоказания для применения динопроста: бронхиальная астма, бронхообструктивный синдром, язвенный колит (обострение и ремиссии), серповидно-клеточная анемия, глаукома, артериальная гипертензия (160/100 мм рт. ст. и выше), эпилепсия, миома матки, сердечная недостаточность, активный туберкулез легких, тяжелое нарушение функции печени.
- Инфузионно-трансфузионная терапия с учетом клинико-лабораторных данных: величины кровопотери, массы тела пациентки, исходного ее состояния, показателей гемодинамики, дыхательной функции, мочеотделения, уровня гемоглобина, гематокрита, показателей гемостаза. Продолжить инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов, транексамовой кислоты, по показаниям - свежезамороженной плазмы, эритроцитарной взвеси; по показаниям специфическая коррекция нарушений свертывания крови.
В случае экстренной необходимости, если тесты на определение группы крови и скрининг антител еще не готовы, то можно начать переливание крови первой (0) группы резус- отрицательной.
Второй этап (хирургический)
Продолжающееся кровотечение. Лапаротомия или лапароскопия. Ангиохирургия.
- Если предшествующие меры оказались неэффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни. На этой стадии при отсутствии уверенности в остановке кровотечения необходимо предусмотреть переход к хирургическим мерам его остановки. Для их реализации наиболее часто используют лапаротомический доступ. Пациентку следует перевести в операционную. Как временную меру на этапе транспортировки можно использовать компрессию аорты. Если был установлен внутрима- точный баллон, то при подготовке к операции баллон следует оставлять в матке для ограничения кровопотери.
- Компрессионные швы. Начальным звеном в хирургическом лечении обычно является наложение компрессионных швов на матку. Это могут быть компрессионные швы по В-1_упсИ (при гипотонии во время кесарева сечения) или другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы).
- Перевязка сосудов. При отсутствии или недостаточном эффекте от компрессионных швов приступают к поэтапной перевязке сосудов, питающих матку или внутренних подвздошных артерий. Перевязка маточных сосудов может осуществляться путем отдельной перевязки маточной артерии или совместной перевязки с веной. Также используют наложение лигатуры на ветви маточной артерии, кровоснабжающие нижний маточный сегмент и шейку матки. При отсутствии достаточного эффекта перевязывают яичниковые сосуды.
- Перевязка внутренних подвздошных артерий является эффективным методом остановки послеродового кровотечения. Однако эта процедура требует специальной подготовки врача и обычно выполняется ангиохирургами.
- При наличии возможности (подготовленный персонал и оборудование) перевязку или клиппирование сосудов возможно осуществить лапароскопическим доступом.
- Ангиографическая эмболизация. Также при наличии оборудования и персонала возможно использование ангиографической эмболизации маточных сосудов. Однако необходимо определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру.
- Гистерэктомия при ее своевременном выполнении является одним из наиболее эффективных методов остановки кровотечения. Однако, она должна являться последним, заключительным этапом борьбы при массивном послеродовом кровотечении, когда все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинеко- логов. К недостаткам операции относятся потеря генеративной функции, увеличение объема кровопотери и общей травматичности хирургического этапа
В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.
Все мероприятия по остановке кровотечения осуществляют на фоне продолжающейся утеротонической, инфузионно-трансфузионной и корректирующей нарушения гемостаза терапии.
При массивных маточных кровотечениях может применяться бимануальная компрессия матки или компрессия аорты.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Распределение обязанностей медицинского персонала при послеродовом кровотечении
Врач акушер-гинеколог
- оценка величины кровопотери и состояния родильницы
- информирование пациента, ее партнера/родственников, участвующих
в родах
- вызов дополнительного медицинского персонала (вторая акушерка, ответственный врач акушер-гинеколог, анестезиолог и сестра анестезистка, санитарка, трансфузиолог, лаборантка)
- определение причины (4-Т) и остановка кровотечения
-назначение лекарственных препаратов, инфузионных сред и компонентов крови
Первая акушерка (ответственная за ведение родов)
-инфузия раствора Рингер-лактат (быстро капельно или струйно) -ассистенция врачу в остановке кровотечения -учет кровопотери
-учет инструментов и расходного материала -установка постоянного мочевого катетера -организация транспортировки в операционную
Вторая акушерка
- подготовка укладки для оказания помощи при кровотечениях
- установка венозных катетеров, забор крови для анализов -подключение монитора слежения за состоянием роженицы (до прихода анестезиолога/сестры анестезистки) -контроль за состоянием роженицы, показателями гемодинамики, дыхания, сатурации кислорода (до прихода анестезиолога/сестры анестезистки) -обеспечение маточной баллонной тампонады
- выполнение лекарственных назначений врача, проведение инфузий
- подготовка к переливанию компонентов крови по указанию врача -учет объема инфузии/трансфузии, диуреза
-заполнение карты наблюдения за родильницей -транспортировка в операционную
Санитарка
- ассистенция акушерке
- измерение объема кровопотери
- доставка проб в лабораторию (при отсутствии лаборантки)
- доставка компонентов крови для переливания (при отсутствии трансфузиологической службы)
-транспортировка в операционную
Врач анестезиолог и сестра-анестезистка
- обеспечение анестезиологического пособия (метод - по согласованию с акушером-гинекологом)
- мониторирование жизненно важных функций
-проведение инфузионно-трансфузионной терапии (по согласованию с акушером-гинекологом)
-консультирование акушера-гинеколога по проведению лечебных и диагностических мероприятий
Трансфузиолог
- консультирование акушера-гинеколога по проведению лечебных и диагностических мероприятий -заказ и доставка трансфузионных сред -проведение трансфузии компонентов крови
- применение кровесберегающих технологий Лаборантка
- забор и доставка анализов в лабораторию -проведение анализов
- доставка результатов анализов в родовую или операционную
- консультирование акушера-гинеколога по проведению лечебных и диагностических мероприятий
- координация действий мультидисциплинарной бригады
- заказ трансфузионных сред (при отсутствии трансфузиологической
службы)
- информирование главного врача
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Методика проведения тампонады матки при гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде с помощью маточного баллонного катетера Жуковского.
«Катетер маточный баллонный Жуковского» состоит из баллонного катетера, резервуара с трубкой и клеммой, проводника-заглушки — в стерильной упаковке. Сначала на стойке фиксируют резервуар с отходящей от него трубкой и заполняют их стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, после этого клемму на трубке закрывают Резервуар должен находиться на высоте 45-50 см над уровнем матки пациентки. Обнажив шейку матки в зеркалах, фиксируют ее окончатыми зажимами, под контролем зрения в асептических условиях баллонный катетер вводят в полость матки. Сохраняя контакт дистального конца катетера с дном матки, его открытый конец соединяют с трубкой резервуара. После открытия клеммы на соединительной трубке раствор из резервуара перетекает в просвет баллона. Акушерка синхронно доливает раствор в резервуар, поддерживая его уровень на середине объема резервуара. Раствор следует доливать до стабилизации е1 о уровня в резервуаре. Для заполнения системы в большинстве наблюдений достаточно 350-400 мл раствора. Желательно использовать УЗИ для подтверждения расправления баллона в полости матки. В случае недостаточного гемостатического эффекта резервуар следует поднять еще на 10-15 см для увеличения давления стенки баллона на область плацентарной площадки. Баллон способствует восстановлению тонуса и сократительной активности матки. Поэтому (обычно в пределах 15мин - бОмин) раствор из баллона начинает вытесняться в резервуар: об этом можно судить по подъему уровня жидкости в резервуаре. Чтобы не препятствовать сокращению матки, высоту положения резервуара следует соответственно уменьшать. Такая тактика содействует скорейшему достижению надежного внутриматочного гемостаза. Методику управляемой баллонной тампонады можно считать законченной, когда при остановившемся кровотечении баллон самостоятельно сместится во влагалище или по мере снижения высота положения резервуара достигнет уровня на 10 см выше внутриматочно расположенного катетера, после чего последний может быть извлечен из полости матки.
 Сейчас читают про:
  6053 5830 |
