Условия для проведения эпидуральной и субарахноидальной анестезии и аналгезии при тяжёлой преэклампсии и эклампсии:
· Надёжный контроль судорожной активности.
· Отсутствие симптомов неврологического дефицита.
· Контролируемое артериальное давление.
· Уровень тромбоцитов не менее 100×109/л.
· Отсутствие признаков острого нарушения состояния плода.
Базисная терапия проводится в соответствии с протоколом № 5, объём обследования, согласно, базовому алгоритму.
· Венозный доступ
· Мониторинг: АД, ЧСС, ЧДД, SpO2, ЭКГ, диурез.
─ Премедикация:
· Атропин 0.1%- 0,3-1,0 мл в/в.
· Димедрол/Супрастин 1,0 мл в/в (по показаниям).
· Церукал 2,0 мл в/в (по показаниям).
· ГЭК 130/0,42 6% или препараты желатина (Гелофузин) 500 мл.
· Полностью сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.) (при отсутствии – прочие изотонические кристаллоиды).
· При тяжёлом гестозе, преэклампсии ограничение инфузионной подготовки до 500 мл ГЭК 130/0,42 6% + мезатон в/в методом титрования (эфедрин 0,5 мл подкожно при гипотонии).
· Инфузионная терапия, в общем объёме не более 20 мл/кг (при отсутствии кровотечения и выраженной гиповолемии).
─ Анестезия:
· В положении на левом боку уровень пункции L III-IV
· Положение на операционном столе на правой половине спины (15-25°)
· Бупивакаин Спинал 12,5-15 мг
· Избегать введения лидокаина.
ПРОТОКОЛ № 10
Интенсивная терапия острого жирового гепатоза / печеночной недостаточности у беременной
Объём обследования – по базовому алгоритму и дополнительно следующие мероприятия:
· Перевод в отделение реанимации.
· Катетеризация периферической вены.
· Катетеризация мочевого пузыря.
· Консультация хирурга, инфекциониста, гастроэнтеролога.
· УЗИ печени и желчевыводящих путей.
Дополнительные лабораторные исследования:
· Амилаза крови
· Свободный гемоглобин плазмы и мочи.
· Щелочная фосфатаза.
· ЛДГ, АЛТ, АСТ.
· Исследование на носительство вирусов гепатитов (А, В, С, Е).
! Экстренный консилиум специалистов акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, хирурга, инфекциониста, гастроэнтеролога.
При появлении желтухи (билирубин более 30 мкмоль/л) на фоне преэклампсии решается вопрос о родоразрешении. Предоперационная подготовка в течение 6 час.
Интенсивная терапия
· Инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг сбалансированные кристаллоиды с содержанием глюкозы, ГЭК (130/0,42) с умеренной стимуляцией диуреза фуросемидом 20-60 мг.
· При удлинении времени свертывания крови (более 9 мин в упрощенном тесте Ли-Уайта, более 5 мин – по Бюркеру), МНО>2, удлинении АЧТВ (относительно верхней границы нормы для конкретной лаборатории), выявлении D-димеров, концентрации фибриногена менее 1,5 г/л или уменьшении антитромбина III менее 60% – введение СЗП 15 мг/кг.
· При содержании альбуминов крови менее 25 г/л – инфузия альбумина
· Дексаметазон до 12-24 мг/сутки, преднизолон до 500 мг/сутки.
· Аскорбиновая кислота в/в 1 г (20 мл) в сутки.
· Лосек 40 мг/сутки, квамател 20 мг в/в.
· Антибактериальная терапия: цефалоспорины III–IV поколения или ингибитор-защищенные аминопенициллины. Исключаются аминогликозиды.
· На фоне проведения интенсивной терапии острого жирового гепатоза (печеночной недостаточности) срочно (в течение 4-6 часов) выполнить оперативное родоразрешение. Обезболивание – ЭТН (ТВА+ИВЛ).
· Для дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно в/в дробно вводят не менее 750 мг трансаминовой кислоты.
При развитии геморрагического синдрома на фоне