Объём обследования согласно базовому алгоритму и дополнительно следующие мероприятия:
В первые 30 минут:
1. Оценка АД, ЧСС, ЧДД, t, сатурации кислорода и диуреза.
2. Адекватный венозный доступ.
3. Ввести 1000 мл полностью сбалансированного изотонического кристаллоидного раствора с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.), или 500 мл ГЭК 130/0,42 (200/0,5 – при отсутствии) или раствора желатина (гелофузин).
4. Оценка проходимости дыхательных путей.
5. Ингаляция кислорода.
6. Перевод на ИВЛ при: нарушении сознания, судорожном синдроме, острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.
7. Лабораторное исследование: лейкоциты и лейкоцитарная формула, уровень прокальцитонина, количество тромбоцитов, МНО, АЧТВ, содержание D-димеров, кислотно-основной состав и газы крови, уровни билирубина, АСТ, АЛТ, фибриногена, мочевины, креатинина, рH. Общий анализ мочи.
8. Рентгенография легких.
9. Взятие посевов из очага поражения, мочи и крови для бактериологического исследования (дважды) и определения чувствительности флоры к антибиотикам до начала антибиотикотерапии, но не должны её задерживать.
|
|
Интенсивная терапия
· Перевод в отделение реанимации.
· Адекватный венозный доступ.
· Катетеризация мочевого пузыря, почасовой контроль диуреза.
· Критерии диагностики сепсиса: ССВО + очаг инфекции. Диагноз ССВО ставят при наличии не менее двух из нижеперечисленных признаков:
- Гипертермия тела (более 380 С) или гипотермия (менее 360 С).
- Тахикардия (более 90 уд/мин).
- Одышка более 20 дых/ мин.
· Лейкоцитоз (более 12х109/л), или лейкопения (менее 4 х 109/л) или более 10% молодых форм.
· Критерии диагностики септического шока:
- АДсист < 90 мм.рт.ст. на фоне адекватной инфузионной терапии, поддержание АД только на фоне инфузии вазопрессоров, сочетание АДсист > 140 мм.рт.ст и АДдиаст < 60 мм.рт.ст.
- Олигурия менее 0,5 мл/кг/час.
- Дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность.
- Выраженный метаболический ацидоз.
· Инфузионно-трансфузионная терапия с учетом физпотребностей и патологических потерь от 30 мл/кг/сутки.
· Вазопрессоры в/в – при отсутствии подъема среднего АД более 65 мм рт.ст. на введение инфузионных растворов в течение 30 мин подключить: Допамин 5-20 мкг/кг/мин.
· Кортикостероиды в/в, если после проведения инфузионной терапии 20 мл/кг и введения вазопрессоров стабилизации гемодинамики не происходит: применять только в/в водорастворимый гидрокортизон в дозе не более 300 мг/сутки. Кортикостероиды отменить сразу после прекращения ведения вазопрессоров.
· Лосек 40 мг в/в.
· Низкомолекулярные гепарины (клексан 0,4/сут, фрагмин 0,2/сут, фраксипарин 0,3/сут) ГЭК 130/0,42 6% раствор 15 мл/кг.
|
|
· Антибактериальная терапия должна быть начата в первые 30-60 мин после постановки диагноза сепсиса (СШ): в/в цефалоспорины III–IV поколения или карбапенемы в адекватных дозировках.
· Раннее энтеральное питание - при отсутствии противопоказаний (предпочтительно смеси типа иммун).
· При развитии ОРДС - протокол №14.
· Малопоточная ультрагемофильтрация 15 мл/мин.
· В течение первых 6 часов терапии СШ должны быть достигнуты следующие показатели: ЦВД 8-12 мм.вод.ст.; среднее АД ≥65 мм.рт.ст.; диурез ≥0,5 мл/кг/час, насыщение гемоглобина кислородом – сатурация O2 в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) более 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) – более 65%.
· Хирургическая санация очага инфекции на фоне проводимой интенсивной терапии, при наличии септического шока хирургические вмешательства после минимальной противошоковой терапии и относительной стабилизации витальных функций 4-6 часов.
· Обезболивание – ЭТН (ТВА+ИВЛ).
· Принять решение о переводе больной в отделение реанимации общего профиля многопрофильной клинической больницы с гинекологическим отделением.
Протокол № 13