Г Совместный осмотр с заведующим отделением

Дата и время осмотра: «28» января 2017г. 09ч.00 мин.

Совместный осмотр с заведующим отделения

Клиническая история болезни

Жалобы: на головокружение, нарушение зрения в виде расплывчатости изображения, отсутствие мочевыделения, затруднение речи,общая слабость во всем теле, отеки на руках и ногах, нарушение памяти, повышенная усталость

История заболевания: Со слов больной, ухудшение самочувствия в течении 3х дней, когда заметила отеки на теле (за три дня прибавка в весе 3 кг), затем появились вышеуказанные жалобы, был приступ с потерей сознания. Пришла в сознание только в приемном покое больницы, куда была доставлена бригадой 103 в сопровождении мужа. Свое состояние связывает с длительным приемом антибиотиков: Таваник, суммамед. (пациентка наблюдается в Самарском репродуктивном центре по поводу бесплодия, и на данный момент получала лечение по поводу уреаплазмоза курсами по 12 дней таваник 1000мг/сут, суммамед 1000мг/сут. Последние курсы лечения прошла в январе, феврале.

Анамнез жизни: Проживает с семьёй в благоустроенной квартире. Питается регулярно, 3-4-кратно, горячее. Наследственность: не отягощена. 9 лет в браке, детей нет.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: Туберкулез: отр. Вирусный гепатит: отр. Венерические заболевания: отр.

Аллергический анамнез: Пищевая аллергия нет. Лекарственная непереносимость: на пенициллин, цефазолин. Аллергические реакции - отр

Трансфузионный анамнез: отр.

Эпидемиологический анамнез: За пределы области в течение 6 мес не выезжал.

Температура тела 36,5 С. Жидкого стула нет.

Status praesens

Общее состояние средней тяжести за счет развившейся энцефаллопатии. Сознание ясное. Положение малоактивное. Телосложение нормостенического типа.Кожные покровы обычной окраски. Эластичность кожи сохранена. Влажность обычная. Кровоизлияния: нет. Варикозное расширение вен нет. Слизистые оболочки обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Видимых отеков нет.. Мускулатура развита:удовлетворительно. Кости и суставы: б\о.

Нервная система: Обоняние, вкус снижены. Зрачки: ОS=OD. Реакция на свет живая содружественная. Аккомодация и конвергация сохранены. Речь внятная. Медленная. Координация движений сохранена. В позе Ромберга атаксия

Органы дыхания: Голос обычный. Форма грудной клетки цилиндрическая. Ассиметрии грудной клетки: нет. Искривление позвоночника нет. Над- и подключичные пространства: западают при вдохе. Тип дыхания смешанный.. Число дыханий 18в 1 мин. Болезненность при пальпации грудной клетки нет. Аускультативно дыхание: везикулярное, хрипов нет. Перкуторно – легочной звук

Органы кровообращения: При осмотре области сердца без особенностей. Видимая пульсация: сосудов шеи нет. Левожелудочковый толчок: локализация в 5 м/р слева. Характер ограниченный. Сила удовлетворительная. Высота удовлетворительная. Ширина 1,0 кв. см. Сердечное дрожание нет.Границы относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины, левая в 5 м/р на 1 см кнутри от левой СКЛ, верхняя по 3 ребру слева. Аускультация сердца тоны приглушены, ритмичные, Исследование артер.: видимая пульсация сосудов шеи нет. Пульс 88 в 1 мин. Артериальное давление на D руке 120/80 мм рт.ст, на S руке 120/80мм рт.ст:

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот обычной формы. Свободная жидкость: нет. Расширенные подкожные вены живота нет. При поверхностной пальпации напряжение мышц нет. Болезненность нет. При глубокой методической скользящей пальпации: доступен. Нижняя граница желудка по данным акскультоперкус-сии и аускультоавврикации на 4см выше пупка. Стул б\о

Гепато-лиенальная система: Печень при пальпации не увеличена. Размеры по Курлову: первый 9 см, второй 8 см, третий 7 см.Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена

Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отр.

Мочеиспускание через катетер

Эндокринная система: Щитовидная железа б\о

Предварительный диагноз: Диагноз требует уточнения. Не исключается развитие побочного действие левофлоксацина. Состояние после обморока. Периферическая сенсорно-моторная невропатия. Нарушение функций тазовых органов. Острая задержка мочи

 

План обследования: контроль сахара крови, УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза, почек, мочевого пузыря. Консультации невропатолога, уролога, гениколога

План лечения: инфузионная терапия

 

Врач отделения Ахметкалиева А.Е

Заведующий отделением Рыскалиева Г.М.

 

 

19.01.17г Жалобына кашель со скудной слизистой мокротой, одышку смешанного характера только при физической нагрузке, общую слабость.

ЧД-18 в мин в покое В легких жесткое дыхание, хрипов нет.

ЧСС-80уд в мин АД-120/80мм рт ст

Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

 

г Совместный осмотр с заведующим отделением