Лікування, прогноз, профілактика ревматологічних захворювань

Гостра ревматична лихоманка:

1) 10 днів бензилпеніцилін 500000-1000000 ОД 4р/д в/м з наступним переходом на бензатинпеніцилін 2,4 млн ОД 1р в 3 тижні протягом 5 років. При непереносимлсті пеніцилінів – макроліди (кларитроміцин, ерітроміцин) або лінкозаміди (лінкоміцин 0,5 х 3р/д).

2) ГКС (преднізолон 20 мг/д за один прийом до досягнення ефекту).

3) НПЗЗ (диклофенак 50 мгх3р/д 1,5-2 міс.).

Ревматоїдний артрит

Лікування РА засновано на використанні базисних протизапальних препаратів (БПЗП). Їх варто признайчати якомога раніше, бажано в перші 3 місяці від появи перших симптомів. Пізнє призначення через 3-6 міс. Від початку захворювання асоціюється зі зниженням ефективності монотерапії БПЗП. Підбір БПЗП проводять протягом 14 днів, не варто перевищувати рекомендовану дозу, так як це призводить до збільшення токсичності.

Базисні препарати:

- метотрексат 7,5-25 мг 1р/тиж. + 1-5 мг фолієвої кислоти (ефект через 1-2 міс.);

- сульфосалазін 2-3 грами/д в 2 прийоми (ефект через 1-2 міс.);

- азатіопрім 50-100 мг/д (ефект через 2-3 міс.);

- циклоспорин 25 мг/кг/д (ефект через 1-2 міс.);

- інфліксімаб 5 мг/кг через 2-6-8 тиж.;

- лефлуномід 10-20 мг/д.

ГКС призначають в період, коли ще не подіяли БПЗП. Показанням для призначення низьких доз ГКС є: а) пригнічення запаленняв суглобах до початку дії БПЗП; б) пригнічення запаленняв суглобах при загостренні або появі побічних ефектів базисних препаратів; в) неефективність НПЗЗ та БПЗП; г) досягнення ремісії у хворих з серонегативним РА в осіб похилого віку, який нагадує ревматичну поліміалгію.

Пульс-терапія ГКС використовується тільки при важкому системному враженні.

Для зменшення больового синдрому всіх хворим призначають НПЗЗ, які не впливають на прогресування деструкції суглобу.

Первинна профілактика не проводиться, а вторинна – попередження виникнення загострень.

Прогноз: тривалість життя у більшості хворих РА на 3 роки у жінок та на 7 років у чоловіків менше порівняно з популяцією.

Анкілозуючий спонділоартрит (Хвороба Бехтєрєва)

Мета лікування – зменшення виразності болі в хребті та периферичних суглобах, підтримка рухливості хребта.

НПЗЗ призначаються для зменшення болю та скутості в хребті.

Локальне введення ГКС використовують при периферичному артриті та в ділянці крижово-клубових з'єднань.

Сульфосалазін 2-3 гр. не менше 3-4 міс., а при наявності ефекту- тривало.

Інфліксімаб 5 мг/д.

АС – хронічне захворювання, яке погано піддається лікуванню.

Реактивні артрити

Мета терапії – ліквідація тригерної інфекції, виліковування або досягнення стійкої ремісії.

1. Антимікробна терапія

2. НПЗЗ

3. Локальна ГКС-терапія (в/суглобово в ділянці запальних ентезитів)

4. при несприятливих системних проявах – короткочасна ГКС-терапія

5. Сульфлсалазин 2-3 г/д використовують при затяжному або хронічному перебізі (3 міс.)

6. Цитостатики використовують за тими ж показами, що й сульфасалазін.

Прогноз сприятливий – повне одужання у 80-90% хворих чере з6-12 місяців.

Псоріатичний артрит

Монотерапія НПЗЗ – лише при сприятливому перебізі.

ГКС в дозі 10-15 мг/д призначають рідко.

Базисна терапія:

- метотрексат 7,5-25 мг/тиж. при високій активності

- інфліксімаб 5 мг/кг рекомендовано для лікування

Прогноз. У більшості хворих ремісії тривалістю до 2-х років. Стійка інвалідізація пов'язана з швидкопрогресуючим перебігом, навіть протягом 1-го року.

Остеоартроз

Хворі повинні зорієнтовані на підтримку нормальної вагиз позиції механічного розвантаження суглобів.

Парацетамол показаний при помірних болях без ознак запалення.

НПЗЗ показані при неефективності парацетамола.Їх вибір зумовлений їх безпекою та використовуються лише в період посилення болей: ібупрофен 400-600 мгх3р/д, кетопрофен 100мг/д, німесулід 100мг х 2р/д, мелоксікам 7,5 мг/д, целікоксіб 100мг 1-2 р/д, диклофенак 50мг 2р/д.

Колхіцин 1мг/д. призначають при множинному враженні суглобів та резистентності до іншого лікування.

В/суглобове введення ГКС в порожнину суглоба – лише при вираженому запаленні (тріамцинолон 20-40 мг, метілпреднізолон 20-40 мг, бетаметазон 2-4 мг), але не більше 2-3разів на рік.

Препарати, які містять хондроїтин сульфат, глюкозамін сульфат уменьшают болі в суглобах. Ефект зберігається протягом кількох місяців після введення.

Прогноз сприятливий.

 

 

Подагра

Лікування складається з швидкого купування гострого больового подагричного артриту, попередження рецидиву та розвитку ускладнень, пов'язаних з гіперурікемією.

Колхіцин не варто призначати при важкому враженні нирок. Призначають 0,5 мг кожну годину до купування нападу (але не більше 6 мг) або 1-й день 3 мг (1 мг х 3р/д), 2-й 2мг (1 мг х 2р/д), а далі по 1 мг/д.

ГКС в/с триамцинолон 40 мг у великі суглоби, 5-20 мг в мілкі. При множинному враженні суглобів - преднізолон 40-60 мг 1-й день з наступним зменшенням дози по 5 мг/д.

НПЗЗ під час гострого нападу.

Антигіперурікемічна терапія показана при почастішенні нападів до 2 або більше на рік, хронічній тофусній подагрі. Вона повинна проводитись протягом всього життя. Не можна починати антигіперурікемічну терапію під час гострої фази до її повного купування. Аллопуринол призначають з 50мг/д й поступово збільшують до нормоурікемії (100-900 мг/д).

Засоби, які підвищують рН сечі- блімарен, урозан, магурлід.

Прогноз сприятливий, хоча у 20-50%

Хворих розвивається уролітіаз.Причиною смерті хворих може бути ХНН.

Системний червоний вовчак

Лікування залежить від переважаючої клініки або лабораторних даних.

ГКС – абсолютний показ- враження ЦНС, нирок, висока активність процесу.

Пульс-терапія - метилпреднізолоном 1000 мг 1р/д в/в протягом 3-х діб (активний нефрит, генералізований васкуліт, гематологічний криз) або комбінація метилпреднізолону 1000 мг + циклофосфана 1000 мг в першу добу, а в 2-у та 3-у добу – тільки метилпреднізолону 1000 мг.

Високі дози преднізолону 1-2 мг/кг протягом 3-6 міс., підтримуюча доза 5-15 мг. При неефективності – бетаметазон коротким курсом 1,0-2,5 мг.

Іммунодепресанти та іммуномодулятори:

Азатіоприн, циклофосфан 50-200 мг не менше 10 тиж.

Метотрексат 10-15 мг/тиж. 4-6 тиж.

Циклоспорин А 150 мг/д 1 міс.

Амінохінолінові препарати – делагіл, плаквеніл 1т/д

НПЗЗ при стійких артритах, бурситах.

Екстракорпоральні методи – плазмофорез, іммуносорбція.

Летальність пов'язана з враженням внутрішніх органів (нирок, ЦНС, інтеркурентні інфекції).

Системна склеродермія

Лікування хворих повинно бути раннім, патогенетично обгрунтованим, в залежності від перебігу, клінічної форми та органної патології.

Основні напрямки лікування:

А) судинна терапія

- блокатори кальцієвих каналів (ніфідіпін 30-60 мг/д курсами)

- інгібітори АПФ (каптопріл 50-150 мг/д)

- простагландини (апростадил, вазопростан в/в повільно 10-20 мкг на 200 мл фіз.розчину №20 2 курси на рік) препарат вибору при важки судинних враженнях.

При легеневій гіпертензії використовують бозентан (антагоніст рецепторів ендотеліна-1) 62,5-125мг/д.

Силданефіл – інгібітор фосфодіестерази 50 мг для зазивлення дигітальних виразок.

Доцільно поеднувати з антиагрегантами (трентал, курантил, реополіглюкін) для попередження тромбозів.

Б) протизапальна терапія

НПЗЗ – для лікування м'язово-суглобових проявів.

ГКС – припрогресуючому дифузному враженні шкіри (преднізолон від 15-20мг до 40- 60 мг).

Цитостотики - при фіброзуючому альвеоліті.

Можно використовувати в/в іммуноглобулін, пересадку стовбурових клітин.

Призначення амінохінолінових преапратів.

В) антифіброзна терапія

Д-пеніцеламін по схемі 150-1800мг/д.

Ферментні препарати – лідаза, ронідаза, тріпсин.

Прогноз при швидкопрогресуючому перебізі – несприятливий, при хронічному ССД – відносно сприятливий.

Ідіопатична запальна міопатія ДМ/ПМ

Ранній початок лікування в перші 3 міс. ассоціюється з більш сприятливим прогнозом.

ГКС – преднізолон 1мг/кг 1-3 міс. до позитивної динаміки з наступним зниженням дози. Пульс-терапія проводиться тільки при ювенільному міозиті та швидкопрогресуючому перебізі.

Цитостатики включають в комплекс з ГКС.

Плазмофорез – при важкому перебізі.

НПЗЗ – при переважанні суглобового синдрому.

Препарати, які покращують метаболізм в пошкоджених м'язах:

- ретаболіл 1мл 5% в/м №5

- рибоксін 0,2 3 р/д 2 міс.

- корнітін, мілдронат.

При використанні ГКС та ранньому початку лікування прогноз сприятливий. Факторамі несприятливого прогнозу є похилий вік, пізня діагностика, важкий перебіг, лихоманка, дисфагія, враження легень та серця.

Системні васкуліти

Лікування завжди призначається індивідуально в залежності від клінічних проявів та типу васкуліта.

Особливістю лікування хворих з васкулітами є призначення протизапальних препаратів (ГКС, НПЗЗ, амінохінолінові похідні), призначення препаратів, які відновлюють функцію ендотелію (пентоксифілін, дипірідамол, плавікс, аспірін), використовують також вазодилятатори (антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, вазопростан). При показах (наявності маркерів реплікації віруса гепатита В) призначаються препарати інтерферона (ламівудін 100мг 6 міс.).

Схема лікування вузликового поліартеріїта:

1. Преднізолон 30-60-100 мг/д залежно від важкості (до пульс-терапії).

2. Цитостатики в середніх дозах.

3.НПЗЗ, амінохінолінові похідні.

4.Ангіопротектори (ангінін, продектин, парлідин).

Ревматична поліміалгія з гігантоклітинним артеріїтом:

Преднізолон 40-60 мг/д в 2 прийоми до нормалізації ШОЕ, далі знижувати дозу по 2,5-5 мг до 20 мг/д, далі – по 2,5 мг кожні 2 тиж., а після 10 мг – по 1мг кожні 4 тиж.

При важкому перебізі дозу преднізолону збільшують до 80 мг. Тривалість терапії оцінюється індивідуально.

Прогноз сприятливий.