Матеріали методичного забезпечення заняття

 

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань:

Тести.

1. Хвора 27 років, яка хворіє на ревматоїдний артрит протягом 7 міся­ців, об'єктивно має набряки ліктьових, променево-зап'ясткових, колінних та гомілково-стопних суглобів, ревмато­їдні вузлики в ділянці ліктьових су­глобів. У крові: ШОЕ - 56 мм/г, СРБ (+++). На рентгенограмах суглобів ви­являється виражений остеопороз. Що є базисною терапією в такій ситуації?

А. Диклофенак натрію

В. Індометацин

С. Метотрексат

D. Преднізолон

Е. Мелоксикам

2. Хворий 18 років, скаржиться на загальну слабкість, підвищення температури до 37,8 °С, серцебиття, задуху під час ходьби, біль в колінних суглобах. Захворів місяць тому, через 2 тижні після перенесеної ангіни. Об'єктивно: шкірні покриви блідо-ро­жевого кольору, пульс - 98/хв.. АТ -100/60 мм рт. ст. Ліва межа серця на 0,5 см зовні від середньоключичної лі­нії. І тон на верхівці послаблений. Прослуховується ніжний систолічний шум. Лікар запідозрив ревматизм. Яка подальша тактика?

А. Направити на консультацію до оториноларинголога

В. Провести обстеження та ліку­вання амбулаторне

С. Виписати лікарняний лист і лі­кувати до нормалізації температури

D. Направити на консультацію до ревматолога поліклініки

Е. Направити на стаціонарне об­стеження та лікування

3. У хворої 17-ти років після пе­ребування в Єгипті з'явилися сильні болі у великих суглобах рук, в ділянці серця, серцебиття, набряки ніг. Темпе­ратура тіла - 38,8 °С. Блідість шкіри, над ураженими суглобами - еритематозна висипка. Ерозії на межі червоної облямівки губ, гніздове випадання во­лосся. Шум тертя плеври під лівою лопаткою. Тони серця глухі. Пульс -124/хв., АТ - 160/100 мм рт. ст. Нb -92 г/л, ШОЕ - 66 мм/год. СРБ -(+++). Позитивна реакція Вассермана. Яке з додаткових діагностичних досліджень буде найбільш інформа­тивним для даного захворювання?

А. Антинуклеарні антитіла

В. Реакція РІБТ і РІФ

С. Визначення ревматоїдного фак­тора

D. Титр АСЛ-0

Е. Біопсія шкіри і м'яза

4. В хворого 16 років на 3-му тижні після ГРЗ спостерігається під­вищення температури тіла, явища мі­груючого поліартриту, на шкірі тулуба та проксимальних відділів кінцівок -блідо-рожева ледь помітна висипкиа у вигляді тонкого кільцеподібного обід­ка. Слабкий систолічний шум на вер­хівці серця. На ЕКГ: невелике подо­вження інтервалу РQ, ШОЕ приско­рена, позитивний СРБ. Який найбільш вірогідний діагноз?

А. Інфекційний ендокардит

В. Ревматоїдний артрит

С. Інфекційно-алергічний міокардит

D. Гостра ревматична лихоманка

Е. Артрит при краснусі

5. Чоловік 55 років, поступив у клініку в зв'язку з нападом ниркової кольки, яка періодично повторюється протягом року. Об'єктивно: в ділянці вушних раковин та правого ліктьового суглоба знаходяться вузликові утворен­ня, покриті тонкою блискучою шкірою. Пульс - 88/хв. АТ - 170/100 мм рт.ст. Позитивний симптом Пастернацького з обох боків. Вивчення якого лабора­торного показника найбільш доцільно для уточнення діагнозу?

А. ШОЕ

В. Ревматоїдного фактора

С. Сечової кислоти

D. Осаду сечі

Е. Молочної кислоти

6. Жінка 59 років, протягом 12 років страждає суглобовою формою ревматоїдного артриту. Останні 6 мі­сяців стан здоров'я погіршився, з'я­вився біль у ділянці серця, задишка, посилилась слабкість. Об'єктивно: температура тіла 37,8 °С, шкіра блі­да, дрібнокраплинні крововиливи на тулубі та кінцівках. У легенях - роз­сіяні сухі хрипи. Пульс - 96/хв. АТ -170/100 мм рт. ст., межі серця зміщені вліво, над усіма точками систолічний шум. Печінка +2. У крові: Ер-3,2х1012/л, НЬ - 108 г/л, Л - 4,8х109/л, ШОЕ -50 мм/год., Тр - 120х109/л. В сечі: пи­тома вага - 1018, білок - 3,24 г/л, Л -10-12 в п/з, Ер - 2-4 в п/з. Яка най­більш вірогідна причина погіршення стану хворої?

А. Тромбоцитопенія

В. Серцева недостатність

С. Анемія

D. Васкуліт

Е. Артеріальна гіпертензія

7. У хворої 50 років скарги на біль, припухлість, скутість суглобів кистей, стоп та колінних суглобів. При огляді - ульнарна девіація кистей, припухлість міжфалангових суглобів. На рентгенограмі: виражений остеопороз кісток, поодинокі узури, звуження міжсуглобових щілин. Встановлено діагноз - ревматоїдний артрит. Які ла­бораторні показники найбільш харак­терні для даного захворювання?

А. Підвищений рівень сечової кис­лоти в крові і сечі

В. Позитивний РФ та підвищення рівня фібриногену

С. Наявність М-градієнту, висока ШОЕ

D. Підвищення рівня КФК і міо­глобіну

Е. Нейтрофільний лейкоцитоз, бі­лок Бен - Джонса

8. У хворого К., 37 р., вночі після святкування дня народження, з'яви­лись дуже сильні болі в плюсно-фалан­говому суглобі великого пальця ступ­ні. Суглоб синюшно-багровий, збіль­шений в об'ємі. У крові: Л - 9,6х109/л, нейтрофілів - 74 %, ШОЕ - ЗО мм/год., сечова кислота - 0,490 мкмоль/л. За­підозрена подагра. Який засіб най­більш доцільно призначено хворому в першу чергу?

А. Етамід

В. Преднізолон

С. Алопуринол

D. Антуран

Е. Диклофенак

9. Хвора 24 роки, перенесла гострий ентероколіт ієрсиніозного ґенезу. Лікувалась в інфекційній лікарні. Після виписки гостро з'явився біль у правому колінному суглобі з набряком, суглоб болючий, рухливість обмежена. У крові: лейкоцитоз, ШОЕ-30мм/год, СРБ (++), фібріноген – 5,2 г/л, альфа-2-глобуліни - 12%, титр антитіл до ієрсиній підвищенний, РФ(-). Діагноз?

А. Реактивний артрит.

В. Хвороба Рейтера.

С. Деформуючий остеоартроз.

Д. РА.

Е. Хондроматоз суглоба.

10. Хвора 56 років, з надмірною масою тіла, скаржиться на біль в ко­лінних суглобах, який посилюється при ходьбі, особливо по сходах та при довгому стоянні на ногах. Хворіє 5 ро­ків. Об'єктивно: колінні суглоби де­формовані, набряклі, під час руху -болючість, хрускіт. Рентгенограма су­глобів – суглобова щілина звужена, субхондральний склероз, крайові остеофіти. Який діагноз найбільш імо­вірний?

А. Ревматоїдний артрит

В. Ревматичний артрит

С. Реактивний артрит

D. Подагра

Е. Деформуючий остеоартроз

 

Эталони вiдповедей:

D

E

A

D

B

D

B

B

A

E

6.2. Рекомендована література:

Основна

1. Передерій В.Г,Ткач С.М.Основи внутрішньої медицини.Том 2/Підручник для студентів висших медичних учбових закладів.-К.,2009. С.467-591

2.Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. 3-е изд. Издательство: МИА. - 2009. - С. 516-580

Додаткова

1.Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология. Национальное руководство М.: ГЄОТАР – Медиа, 2008 – 737с

2.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Том 2. Медицинская литература. 2008 г. – 596 с.

3. Казимирко В.К., Коваленко В.Н. Ревматология. Учебное пособие для врачей. Донецк. – 2009. – 626 с.

 

6.3. Орієнтирна карта для оволодіння професійними навичками, вміннями:

Зробити у слідуючий послідовності	Примітка
Конкретизація скарг	Локалізація та характер болю (чи виникнення загальної слабкості, втоми), з чим пов’язане виникнення болю у суглобі? Чи супроводжується він збільшенням температури тіла,тремтінням у кінцівці, зміною чутливості? Приймання яких препаратів зменшує або купірує біль?
Анамнез	Коли вперше з’явились болі та/або виявлена зміна форми суглобу? Чи пов’язаний біль з фізичним навантаженням, перебувані на сонці,перенесеною незадовго інфекціею, прийомом їжі або деяких препаратів? Як часто хворів пацієнт на ангіни або інши інфекційні хвороби? Чи були в нього переломи кінцівок? Чи лікувався він з приводу пороків серця? Чи не вагітна пацієнтка? Родинний анамнез системних захворювань (рематизм)
Огляд, фізикальне обстеження хворого	Звернути увагу на наявність гіперемії шкіри в області суглобів, зміна їх форми та руху, збільшення місцевої tоС над поверхною, аускультативні зміни(хруст, крепітація).
Відокремлення синдромів	- синдром атралгіі; - синдром системної патологіі; - синдром запального (посттравматичного, пухлинного, туберкульозного) ураження суглобів.
Формулювання попереднього діагнозу	Основне захворювання, що призвело до ураження суглобів; 1) клініко-анатомічна характеристика(поліартрит, оліго-, моноартрит, поєднання ураження суглобів з вісцеритами або іншими захворюваннями); 2) клініко-іммунологічну характеристику(наявність або відсутність РФ; 3) тяжкість хвороби і характер течії (повільно або швидко прогресуючий, що мало прогресує); 4) міра активності; 5)рентгенологічну характеристику(по стадіях); 6)функціональну здатність хворого(збережена, втрачена,міра втрати).
Проведення диф. діагностики (по провідному синдрому АГ)	Див. вище (4.)
Формулювання кінцевого діагнозу	Ревматоїдний поліартрит з системними проявами: полісерозит, псевдосептичний синдром, лимфоаденопатия, серопозитивний, III ступінь активності, швидко прогресуюча течія, РС- II, ФН-Ш.

 

7. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

А. Питання для самоконтролю:

1.Охарактеризуйте клінічні, лабораторні та рентгенологічні прояви суглобового синдрому у хворих на гостру ревматичну лихоманку.

2. Охарактеризуйте клінічні, лабораторні та рентгенологічні прояви суглобового синдрому у хворих на ревматоїдний артрит.

3. Охарактеризуйте клінічні, лабораторні та рентгенологічні прояви суглобового синдрому у хворих на реактивний артрит.

4. Охарактеризуйте клінічні, лабораторні та рентгенологічні прояви суглобового синдрому у хворих на СЧВ.

5. Охарактеризуйте клінічні, лабораторні та рентгенологічні прояви суглобового синдрому у хворих на остеоартроз.

6. Охарактеризуйте клінічні, лабораторні та рентгенологічні прояви суглобового синдрому у хворих на подагричний артрит.

7. Наведіть сучасні діагностичні критерії ревматизму, ревматоїдного артриту, СЧВ, подагри.

8. Перерахуйте сучасні принципи лікування СЧВ, які ліки ефективні при найбільш маніфестному суглобовому синдромі?

9. Перерахуйте сучасні методи лікування ревматоїдного артриту. Які ускладнення можливі при застосуванні НПЗП, КС, базисних ПЗП.

10. Перерахуйте сучасні принципи лікування подагричного артриту.

 

 

Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

 

1. Хворий Д., 24 років, звернувся в амбулаторію сімейної медицини зі скаргами на біль у гомілковостопних і колінних суглобах, підвищення температури тіла до 37,7⁰С, біль при сечовипусканні, відчуття "піску" в очах. Хворіє 6 тижнів. Об'єктивно: уражені суглоби припухлі, рухи в них трохи обмежені. Гіперкератоз стоп. Аналіз крові: лейк. - 9,3*10⁹/л, ШОЕ-32мм/год. Тест на ревматоїдний фактор негативний. Яка інфекція можлива в цьому випадку?

А. Гонококова.

В. Хламидійна.

С. Стрептококова.

Д. Сальмонельозна.

Е. Іеєсиніозна.

 

2. Через тиждень після краснухи в 15- літньої дівчинки з'явився різкий біль і припухлість пястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів, відчуття скутості ранком, температура 38,7⁰С, загальна слабкість, розбитість, втрата апетиту. При обстеженні: збільшення периферичних, пахових лімфовузлів, збільшення селезенки й печінки. Додаткове обстеження ШОЕ-50мм/год, диспротеїнемія, гіпергамаглобулінемія, СРБ +++, позитивний ревматоїдний фактор у крові. Для якої хвороби характерні такі ознаки.

A. Синдром Фелта

B. Ревматичний артрит

C. Анкілозуючий спонділоартрит

Д. Ювенільний ревматоїдний артрит

Е.Подагричний артрит

 

3. Після консультації в дерматовенеролога, ортопеда-травматолога й окуліста хворому 30 років, який скаржився на періодичні болі у великих суглобах, часті конюнктивіти й дискомфорт в уретрі, був поставлений діагноз уретро-окуло-синовіального синдрому (хвороба Рейтера). Яка найбільш імовірна етиологія цього захворювання?

А. Хламідійна

В. Стрептостафілококкова,

С. Вірусна

Д. Трепанематозна

Е. Гарднерельозна

 

4. Хворий, 14 років, скаржиться на ранкову скутість, біль у дрібних суглобах кистей. Об'єктивно: припухлість II-III пястно-фалангових, променево-зап’ястних суглобів. На Rо-грамі - навколосуглобовий остеопороз, звуження щілин пястно-фалангових суглобів. ШОЕ 36 мм/год, СРБ +++, ревматоїдний фактор крові у високому титрі. Яке захворювання у хворого?

А. Хвороба Рейтера

В. Анкілозуючий спонділоартрит.

С. Ювенільний ревматоїдний артрит.

Д. Гостра ревматична лихоманка.

Е. Подагричний артрит

5. Дівчинка 16 років, занедужала гостро 3 місяця назад після перенесеної гострої респіраторної інфекції. З'явився біль у міжфалангових суглобах, ранкова скутість, підвищилась температура тіла до 38⁰С. Міжфалангові, пястно-фалангові, колінні суглоби набрякші, малорухомі, гарячі на дотик. В аналізі крові: ШОЕ - 45 мм/год, СРБ (+++), реакція Ваалера-Роуза - 1:128. Про яке захворювання можна думати?

А. Ювенільний ревматоїдний артрит.

В. Реактивний артрит.

С. Деформуючий артроз.

D. Подагра.

Е. Ревматичний артрит.

 

6. Юнак 16 років поступив у ревматологическое відділення зі скаргами на біль у більших суглобах, у міжфалангових суглобах, ранкова скутість, набряклість і почервоніння міжфалангових і пястно-фалангових суглобів, t-37,9⁰С. Вище зазначені скарги з'явилися 5 днів назад, після перенесеної ангіни. В аналізі крові: лейкоцитоз, ШОЕ 33мм/год, СРБ(++), фібриноген 5,2 г/л, РФ(-). Який найбільш імовірний діагноз?

А. Ревматичний артрит

В. Реактивний артрит.

С. Деформуючий артроз.

D. Подагра.

Е. Ювенільний ревматоїдний артрит

 

7. Хворому 23 років, який страждає системним червоним вовчаком з гострим перебігом, враженням нирок, міокарда, плеври, суглобів, планується призначити патогенетичне лікування. В аналізі крові ер.-3,8х10¹²/л, Нв-120 г/л, лейк.-2,9х10⁹/л, тромб.- 50х10⁹/л, сечовина 6,9 ммоль/л. Виберіть правильний варіант лікування.

А. Преднізолон 60 мг/с.

В. Циклофосфан 200 мг в/в через день

С. Тмидолін 10 мг в\м щодня

D. Лаферон 6 млн ед. в/м 2 рази в тиждень

Е. Левамізол 150 мг/д за схемою

 

8. У юнака 19 років з'явилися різкий біль і припухлість у колінних, гомілковостопних, променево-зап’ястних і ліктьових суглобах. Підвищилася температура тіла. 2 тижня назад відзначав печіння в уретрі при сечовипусканні. В аналізі крові виявлені підвищення ШОЕ, лейкоцитоз. Найбільш імовірний діагноз:

А. Подагричний артрит

В. Ревматоїдний артрит

С. Ревматичний артрит

D. Реактивний артрит

Е. Гонорейний артрит

 

9. Хвора В., 25 років, через 2 тижні після перенесеної ангіни скаржиться на підвищення температури тіла, болі й припухлість у колінних суглобах, висипка у вигляді червоних кілець на гомілках. Через кілька днів почала турбувати біль у гомілковостопних, потім у кульшових суглобах. Для якого захворювання характерні такі симптоми?

А Деформуючий остеоартроз

В Ревматоїдний артрит

С Реактивний артрит-

D Токсично-алергійний дерматит

Е Гостра ревматична лихоманка

 

10. Хвора М., 27 років, поступила зі скаргами на біль і ранкову скутість у дрібних суглобах рук, їх метеозалежність. Об'єктивно виявлені ознаки запалення, деформація проксимальних міжфалангових і II, III пястно-фалангових суглобів. На Ro-грамі кистей узури, деформація суглобів кистей, ознаки остеопорозу. Який діагноз найбільш імовірний?

А Системний червоний вовчак

В Ревматоїдний артрит

С Остеоартроз

D Ревматичний поліартрит

Е Псоріатичний артрит

 

Эталони вiдповедей:

B

D

A

C

B

B

B

D

E

B

Ситуаційні задачі.

Задача 1.

Хворий 43 р., працівник м’ясокомбінату, скаржиться на біль та припухлість, почервоніння в лівому плюсне-фаланговому суглобі І пальця та правому гомілково-ступеневому. Біль заважає найменшому рухові, підсилюється при стресі. Хворіє 3 роки, останнє загострення після вживання пива, сухої ковбаси. Об-но: суглоби багряні, набрякші, різко болючі на дотик. На рентгенограмі суглоба спостерігається звуження суглобової щілини, чітко обме­жені дефекти кісткової тканини в епіфізі ("симптом пробійника").

а) поставте попередній діагноз

б) складіть схему обстеження

в) проведіть диференційну діагностику

г) складіть схему лікування

д) дайте клініко-фармакологічну характеристику і обгрунтування необхідності призначених препаратів

 

 

Задача 2.

Хвора Н., 60 років, скаржиться на ранкову скутість в суглобах обох кис­тей, обмеженість рухів. Об'єктивно: лік­тьова девіація обох кистей, деформація II. III пальців по типу "шиї лебедя" з обох боків, западіння міжкісткових про­міжків. Підвищення титру РФ у сиро­ватці крові. Рентгенологічне: епіфізарний остеопороз, звуження суглобових щілин, підвивихи.

а) поставте попередній діагноз

б) складіть схему обстеження

в) проведіть диференційну діагностику

г) складіть схему лікування

д) дайте клініко-фармакологічну характеристику і обгрунтування необхідності призначених препаратів

 

 

Задача 3.

Хвора 25 років, перенесла гострий ентероколіт ієрсиніозного ґенезу. Після виписки з інфекційної лікарні гостро з'явився біль у правому колінному суглобі з набряком, суглоб болючий, рухливість обмежена. У крові: лейкоцитоз, ШОЕ-30мм/год, СРБ(++), фібріноген - 5,2 г/л, альфа-2-глобуліни -12%, титр антитіл до ієрсиній підвищенний, РФ не виявлений

а) поставте попередній діагноз

б) складіть схему обстеження

в) складіть схему лікування

г) дайте клініко-фармакологічну характеристику і обгрунтування необхідності призначених препаратів

 

 

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного (лабораторного) заняття:

 

1. Провести клінічне обстеження пацієнта| з|із| cуглобовим синдромом (збір|збирання| анамнезу, огляд, аналіз температури тіла пацієнта,|пальпацiя суглобiв та визначення патологічних синдромів).

2. Скласти план обстеження пацієнта з|із| суглобовим синдромом.

3. Проаналізувати дані додаткових методів обстеження (загально-клінічні, біохімічні,імунологічні).

4. Скласти план лікування даного пацієнта залежно від діагнозу, стадії, а також варіанту перебігу захворювання

 

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками: