Штучна інсемінація (ШІ)

Штучна інсемінація - це процедура, при якій в порожнину матки вводиться спеціально оброблена сперма чоловіка або донора. Поєднання ШІ з індукцією овуляції значно підвищує ефективність лікування.

ШІ проводиться в дні передбачуваної овуляції одноразово/двократно через 12 і 36 годин (за деякими даними оптимально через 38-42 ч) після введення ХГЛ (цей препарат програмує овуляцію через 36-42 години).

Неприпустимо проведення ШІ як заміна ЕКЗ, якщо є прямі показання для проведення програми ЕКЗ.

На малюнку 2 схематично зображено введення підготовленої сперми в порожнину матки.

 

 

Малюнок 2.Введення підготовленої сперми в порожнину матки

 

За даними літератури відомо, що ефективність процедури знижується при:

1. У жінок старше 38 років.

2. У жінок зі зниженим оваріальним резервом.

3. При низькій якості сперми.

4. За наявності середньої і важкої форм ендометріозу.

5. У жінок з вираженим спайковим процесом в малому тазі.

 

Для інсемінації повинна використовуватися сперма чоловіка або донора, що містить більше 10 млн. рухливих сперматозоїдів в 1 мл. Іншим критерієм є наявність в матеріалі, призначеному для інсемінації, не менше 4 млн сперматозоїдів нормальної морфології.

Відомо, що більшість вагітностей, отриманих в результаті інсемінації, настають протягом перших 3 циклів. Після 3 спроб шанси, а також ефективність цього методу знижується і є достовірно низькою при проведенні 4-х безуспішних маніпуляцій.

Таким чином, рекомендується проведення інсемінації не більше, ніж протягом 4-6 циклів. В деяких випадках, коли доведеним чинником безпліддя є відсутність овуляції, можливе збільшення кількості спроб до 9.

Деякі дослідження показали відсутність достовірного підвищення ефективності при проведенні двох інсемінацій у відповідні дні циклу в порівнянні з однією. За деякими даними, використання двократної інсемінації достовірно збільшує частоту настання вагітності. За теорією вірогідності, використання двократної інсемінації підвищує шанси того, що сперма буде введена саме в потрібний проміжок часу, тим більше що тривалість життя сперматозоїдів в організмі жінки складає близько 2-5 днів.

Одним з доступних методів подолання безпліддя є штучна інсемінація. Цей метод найбільш наближений до природного зачаття.

Основне показання до штучної інсемінації - шийковий чинник, коли сперматозоїди чоловіка стають нерухомими, потрапивши в канал шийки матки. Крім того, ШІ роблять при деяких формах зниження показників сперми. Як свідчить статистика, в настанні вагітності успіху доб'ється та жінка, яка,:

- молодше 30 років;

- з обома прохідними трубами;

- приймає препарати для стимуляції овуляції;

- використовує якісну сперму.

Інсемінація може проводитися:

- спермою чоловіка, за наявності у нього імпотенції, відсутності еякуляції або дещо пониженій кількості нормальних сперматозоїдів, а також при вагінізмі дружини, неспроможності шийки матки.

- спермою донора, за відсутності сперматозоїдів у чоловіка або генетичних відхиленнях.

Сперму під час процедури штучної інсемінації обробляють. Її згущують, відстоюють, центрифугують, словом, роблять більше концентрованою і звільненою від більшої частини патологічних сперматозоїдів.

На думку дослідників, проведення 3-4 циклів інсемінації порівняно за матеріальними витратами з одним циклом ЕКЗ, а подальше його застосування є повністю безперспективним. І хоча метод ЕКЗ вважають справжньою революцією в лікуванні безпліддя, нині цей метод з категорії наукових сенсацій перейшов в категорію звичайної лікувальної практики, що зайвий раз підтверджує, що безпліддя це не вирок. Головне не втрачати дорогоцінний час, а звернутися в той центр ЕКЗ, де Вам дійсно можуть і хочуть допомогти.

ШІ може бути проведена шляхом введення сперми в піхву, в цервікальний канал, в порожнину матки. Процедура може виконуватися як в природному менструальному циклі, так і із застосуванням індукторів овуляції. Обов'язковою умовою для застосування ШІ є наявність хоча б однієї функціонально повноцінної маткової труби. Забороняється застосування нативної донорської сперми для штучної інсемінації. Припускається використання нативної сперми чоловіка.

Внутрішньоматкова інсемінація (синонім - штучна інсемінація) - один з методів допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Суть методу полягає в тому, що безпосередньо в порожнину матки жінки вводять заздалегідь оброблену сперму чоловіка. Це може бути чоловік або вибраний донор.

Раніше існувало декілька методик інсемінаціі. Сперму можна було вводити в піхву, шийку матки або навіть черевну порожнину. Проте нині використовують один метод - сперму вводять в порожнину матки. Як показали дослідження, це найбільш ефективний метод з точки зору результату - наступної вагітності.

Внутрішньоматкова інсемінація, хоч і відноситься до ДРТ, проте є методом, найбільш наближеним до природного зачаття. Для введення сперми безпосередньо в порожнину матки використовується спеціальний катетер, виконаний з нетоксичних, м'яких матеріалів. Мабуть, це єдиний "штучний" момент. Далі усе відбувається природним, фізіологічним, шляхом - активно рухливі сперматозоїди досягають маткових труб і рухаються по них до далекого кінця труби, де відбувається злиття сперматозоїда з яйцеклітиною, тобто запліднення.

За даними різних джерел, ефективність внутрішньоматкової інсемінації коливається від 3 до 35 відсотків, складаючи в середньому 17 - 18%.

Для підвищення шансів настання вагітності після штучної інсемінації потрібне дотримання декількох умов:

Умова 1. Необхідно оцінити прохідність маткових труб.

Підтвердження прохідності маткових труб (як мінімум - однієї) є необхідною умовою. Проведення інсемінації за відсутності інформації про прохідність труб не лише різко знижує ефективність лікування, що проводиться, але і підвищує ризик настання позаматкової вагітності.

Умова 2. Треба перевірити параметри спермограми.

Перед плануванням інсемінації необхідно оцінити параметри спермограми. Якщо концентрація сперматозоїдів нижче 10 млн на 1 мл або їх рухливість складає менше 25 відсотків, а самі клітини мають погану морфологію, то від внутрішньоматкової інсемінації краще відмовитися. І відразу планувати програму ЕКЗ.

Умова 3. Має значення вік пацієнтки.

Зрозуміло, що програма інсемінації найбільш ефективна у молодих здорових жінок. Вірогідність настання вагітності у жінок старшого репродуктивного віку знижується навіть за умови хорошої прохідності маткових труб, що обумовлено поступовим зниженням якості яйцеклітин. Тому у подібних пацієнток за відсутності успіху в 1-3 спробах краще використовувати ефективніший метод - ЕКЗ.

Для ШІ може бути використана як сперма чоловіка, так і сперма донора.

 

Сперма чоловіка використовується при:

- так званому шийковому чиннику. В такій ситуації сперматозоїди, які потрапляють в цервикальний канал, втрачають рухливість і не можуть самостійно рухатися далі в порожнину матки. Найчастіше це обумовлено наявністю так званих антиспермальных антитіл в шийці матки жінки. Визначити це можна при проведенні посткоітального тесту (чи його модифікацій) - проби Шуварського-Гуннера, Курцрока-Міллера;

- зниженні параметрів спермограми, тобто так званому чоловічому чиннику. Субфертильні показники спермограми, при яких можливе проведення ШІ: концентрація сперматозоїдів від 10 до 20 млн на 1 мл, рухливість від 25 до 50 відсотків, морфології - за наявності нормальних сперматозоїдів 30% і вище;

- наявності у чоловіка сексуально-еякуляторних розладів, еректильної дисфункції (імпотенція);

- вагінізмі;

- вадах розвитку статевих органів, при яких неможливий вагінальний статевий акт.

 

Сперму донора використовують при:

- відсутності статевого партнера;

- відсутності сперматозоїдів у чоловіка (азооспермія);

- важких інфекційних захворюваннях чоловіка, наприклад СНІДі;

- вираженій резус-ізоімунізації, виявленій в попередній вагітності;

- різкому пригнічення якості сперми чоловіка при небажанні сімейної пари проводити ЕКЗ або ІКСІ;

- можливому використанні сперми донора при високому ризику передачі спадкових захворювань потомству.

Чи необхідно проводити стимуляцію овуляції в програмах інсемінації?

Все залежить від віку жінки. Молодим пацієнткам, з прохідними матковими трубами і відсутністю якої-небудь гінекологічної патології можна проводити внутрішньоматкову інсемінацію в природному циклі. Тобто, коли дозріває лише одна яйцеклітина. Перевагою цих програм є відсутність гормональної стимуляції і можливих побічних ефектів, пов'язаних з цим. Проте, великим числом досліджень доведена вища ефективність інсемінації, що проводиться на тлі оваріальної стимуляції.

"Золотим стандартом" оваріальної стимуляції визнана стимуляція, при якій відзначається монофолікулярна відповідь, тобто дозріває 1 фолікул. В цілому використання препаратів, що стимулюють, підвищує шанс настання вагітності, оскільки часто в яєчниках дозріває не одна, а декілька яйцеклітин, що може призводити до таких ускладнень, як розвиток синдрому гіперстимуляції яєчників або багатоплідної вагітності. Тому, відповідно до рекомендацій ради експертів ВООЗ, при дозріванні більше 3 фолікулів у відповідь на стимуляцію, бажаний перехід на програму ЕКЗ з наступним перенесенням 1 - 2 ембріонів в порожнину матки.

Нині для штучної інсемінації припустимо використовувати тільки оброблену сперму. Це пов'язано з тим, що в нативній спермі міститься велика кількість білків, які сторонні для організму жінки і які можуть призводити до розвитку алергічних реакцій (навіть до анафілактичного шоку).

Крім того, в необробленій спермі можуть міститися збудники різних інфекцій, які, потрапляючи в порожнину матки, викликають запалення.

Нині, згідно з рекомендаціями ВООЗ, для внутрішньоматкової інсемінації можна використовувати тільки спеціально оброблену сперму. Обробка її відбувається двома способами. Це може бути переосадження методом центрифугування і флотації або переосадження в градієнті щільності. У обробці використовуються спеціальний набір середовищ з різною щільністю, які мають бактерицидний ефект і здатні "відсівати" нерухомі, патологічні сперматозоїди.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, можна проводити до шести циклів стимуляції овуляції з внутрішньоматковою інсемінацією спермою чоловіка, причому при регулярному овуляторному менструальному циклі рекомендовано починати в природному циклі.

При проведенні ШІ спермою донора, зважуючи на те, що ця сперма пройшла попереднє зберігання в кріобанку, що потенційно може погіршити якість сперми, оваріальна стимуляція доцільна з першої спроби.

Припустиме проведення до 6 спроб ШІ. За відсутності успіху подальше застосування цього методу ДРТ є малоперспективним і варто переходити до досконаліших методів - ЕКЗ.