Объективное исследование пациента (нужное подчеркнуть). Сестринский уход в терапии

Сестринский уход в терапии

Сестринская / учебная / история болезни.

Куратор__________________гр№______бр.№

1. Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________

2. Возраст _______________________________________________________________________

3. Профессия и место работы/место работы до пенсии /__________________________________________________________________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть):

Пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники_____________________

______________________________________________________________________________Возможность пациента общаться: ДА, НЕТ.

Речь: нормальная, нарушена, отсутствует.

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует.

Слух: нормальный, снижен, отсутствует.

Жалобы пациента при поступлении:

______________________________________________________________________________

в настоящий момент: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Диагноз при поступлении - _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

История заболевания (начало болезни, время, причины, течение заболевания, осложнения, обращение за медицинской помощью, дата госпитализации, лечение и его эффективность; при хроническом заболевании: частота обострений, диспансерное наблюдение, выполнение рекомендаций врача, время настоящего обострения)._______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

История жизни:

Условия в которых рос и развивался:

Образование:

Начало трудовой деятельности. Условия труда, наличие вредных производственных факторов:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Наследственность /здоровье родителей/:________________________________________ ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перенесенные в течение жизни заболевания и операции /включая, гепатит, вен. заболева- ния,тубекркулёз/:______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез /контакт с инфекционными больными, парентеральные инъек- ции, операции, выезд за пределы региона проживания /:______________________________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез /с какого возраста месячные, количество беременностей, из них родов, абортов/:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных веществ, пищи, бытовых, расти- тельных и др. аллергенов): _____________________________________________________________________________________

Семейное положение пациента: ____________________________________________ _______________________________________________________________________

Особенности питания (кратность, регулярность, наличие основных питательных веществ, пище- выхпристрастий):_____________________________________________________________________________________

Вредные привычки:

курение: НЕТ, ДА (количество сигарет в день и стаж курения) _________________

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, не злоупотребляет, избыточно.

Образ жизни (занятия физкультурой и спортом, отдых, увлечения, культура, верования, моральные ценности): _________________________________________________________________________________

Объективное исследование пациента (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, заторможенное, спутанное, отсутствует.

2. Поведение: адекватное, неадекватное

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый и прочее _________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (указать особенности положения): ___________________________________________________________________

5. Рост -

6. Масса тела (вес) -

7. Температура -

8. Состояние кожи и слизистых /сухие, влажные, чистые/.

Влажность: ______________________________________________________

Цвет (обычный, бледность, цианоз, желтушность и др.)_________________

Тургор кожи:_____________________________________________________

Дефекты (пролежни, трещины, язвы и др.): ___________________________

Состояние волос и ногтей: _________________________________________

9. Костно – мышечная система:

Деформации скелета: Нет, Да (указать особенности). _____________________

Деформации суставов: Нет, Да (указать уставы).________________________

Атрофии мышц: Нет, Да.

10. Наличие отеков: Нет, Да (локализация). ________________________________

11. Дыхательная система:

12. Число дыхательных движений: ___________________________________________

Дыхание: обычное /средней глубины/, глубокое, поверхностное.

Дыхание ритмичное: Да, Нет.

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная.

13. Сердечно – сосудистая система:

Пульс (симметричность, ритмичность, частота)___________________________

_____________________________________________________________________

АД на двух руках: ____________________________________________________

14. Пищеварительная система:

Аппетит (нормальный, снижен, отсутствует).

Глотание: (нормальное, затрудненное).

Съемные зубы: Нет, Да.

Язык: (чистый, обложен налётом характер налёта).

Живот: обычной формы, увеличен в объеме (ожирение, метеоризм, асцит).

Стул: (регулярный, запор, понос, недержание).

15. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: (нормальное, учащенное, затрудненное, болезненное).

Цвет мочи: (обычный, изменен): _________________________________________

Количество выделяемой мочи (обычное, много, мало).

16. Нервная система: сон- (нормальный, бессонница, беспокойный если беспокойный то из-зачего)_________________________________________________________

Тремор: НЕТ, ДА.

Нарушение походки: Нет, ДА.

Парезы, параличи: НЕТ, ДА (локализация) _______________________________

17. Двигательная активность (сохранена в полном объеме, ограничена, невозможна).

18. Способность к самоуходу (сохранена, ограничена, нарушена).

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: