Особливості клінічного застосування ВІГ

Існує декілька варіантів лікувально-профілактичного застосування імуноглобулінів: замісна терапія при иммунодефицитах, ускладнених інфекцією; імунотерапія хворих з важкою інфекцією (сепсис); переважна ІТ при аутоаллергических і алергічних захворюваннях.

Гипогаммаглобулінемії зазвичай зустрічаються у дітей з активними бактерійними інфекціями. У таких випадках імунотерапію слід проводити в режимі насичення, одночасно з активною протимікробною хіміотерапією. Проводять переливання нативної (свіжіше або криоконсервированной) плазми в разовій дозі 15-20 мл/кг маси тіла.

ВІГ вводять в добовій дозі 400 міліграм/кг внутрішньовенно краплинно або інфузійний по 1 мл/кг/час недоношеним і 4-5 мл/кг/час доношеним дітям. Недоношеним дітям з масою тіла менше 1500 г і рівнем IGG 3 г/л і нижче ВІГ вводять для профілактики інфекцій. При иммунодефицитах з низьким рівнем IGG в крові ВІГ вводять до досягнення концентрації IGG в крові не нижче за 4-6 г/л. При важких гнійно-запальних захворюваннях їх вводять щодня 3-5 ін'єкцій або через день до 1-2,5 г/кг. У початковий період інтервали між вливаннями можуть бути 1-2 дні, в кінці до 7 днів. Достатніми виявляється 4 - 5 введень, так що за 2 - 3 тижні хворого в середньому отримує 60-80 мл плазми або 0,8-1,0 г ВІГ на 1 кг маси тіла. За місяць переливається не більше 100 мл плазми або 1,2 г ВІГ на 1 кг маси тіла хворого.

Після купірування загострень інфекційних проявів у дитини з гипогаммаглобулинемией, а також по досягненню рівнів не нижче 400-600 мг/дл слід переходити на режим підтримуючої замісної імунотерапії. Клінічно ефективне збереження дитини поза загостренням осередків інфекції корелює з претрансфузионными рівнями вище 200 мг/дл (відповідно постранфузійний рівень наступного дня після переливання плазми — вище 400 мг/дл). Це вимагає щомісячного введення 15-20 мл/кг маси тіла нативної плазми або 0,3-0,4 г/кг ВІГ. Для отримання якнайкращого клінічного ефекту неоходима тривала і регулярна замісній терапії. Впродовж 3-6 місяців після завершення курсу імунотерапії спостерігається поступове наростання повноти санації осередків хронічної інфекції. Максимально цей ефект виявляється на 6-12 місяців безперервної замісної імунотерапії.

Інтраглобін - ВІГ містить в 1 мл 50 міліграм IGG і близько 2,5 міліграма IGA, застосовують при иммунодефицитах, інфекціях, аутоіммунних захворюваннях.

Пентаглобін - ВІГ збагачений IGM і містить: IGM - 6 міліграм, IGG - 38 міліграм, IGA -6 міліграм в 1 мл. Застосовують при сепсисі, інших інфекціях, імунодефіциті: новонародженим 1 мл/кг/час, по 5 мл/кг щодня - 3 дні; дорослим 0,4 мл/кг/час, потім 0,4 мл/кг/ч, далі безперервне 0,2 мл/кг до 15 мл/кг/час протягом 72 годин - 5 мл/кг 3 дні, при необхідності - повторний курс.

Октагам - ВІГ містить в 1 мл 50 міліграм білків плазми, з них - 95% IGG; менше 100 мкг IGA, і менше 100 мкг IGM. Близький до нативному IGG плазми крові, присутні всі субкласи IGG. Свідчення природжена агамаглобулінемія, вариабельные і комбіновані иммунодефициты, тромбоцитопенічна пурпуру, хвороба Кавасакі, пересадка кісткового мозку.

При імунодефіциті вводять до рівня IGG в плазмі крові 4-6 г/л. Початкова доза 400-800 міліграм/кг, з подальшим введенням 200 міліграм/кг кожні 3 тижні. Для досягнення рівня IGG 6 г/л необхідно ввести 200-800 міліграм/кг в місяць. Для контролю визначають рівень IGG в крові.

Для лікування і профілактики інфекцій дози ВІГ залежать від виду інфекційного процесу. Як правило, його вводять якомога раніше. При цитомегаловирусной інфекції (ЦМВ) доза повинна складати 500 міліграм/кг щонеділі протягом 12 тижнів, тому що період напіввиведення підкласу IgG3, відповідального за нейтралізацію вірусу складає 7 днів, а клінічно інфекція виявляється між 4-12-ою тижнями після інфікування. Одночасно призначають противірусні препарати, що синергічно діють.

Для профілактики неонатального сепсису у недоношених дітей вагою від 500 до 1750 грам рекомендується вводити від 500 до 900 мг/кг/сутки IGG для підтримки його концентрації не менше 800 міліграма/кг під контролем рівня IGG в крові. Підвищення рівня IGG зберігається в середньому 8-11 днів після введення. Введення IGG вагітним після 32 тижня знижувало ризик інфекції у новонароджених.

Препарати ВІГ застосовують і для лікування сепсису особливо у поєднанні з антибіотиками. Рівень, що рекомендується, в крові більше 800 міліграма/кг.

Після алогенної трансплантації кісткового мозку для профілактики ЦМВ і інших інфекцій ВІГ вводять щонеділі протягом 3 місяців, а потім 500 міліграм/кг кожні 3 тижні протягом 9 місяців.

При лікуванні аутоіммунних захворювань дози складають 250-1000 міліграм/кг протягом 2-5 днів кожні 3 тижні. Дітям з ауутоиммунной тромбоцитопенічною пурпурой вводять по 400 міліграм/кг 2 дні, дорослим - 1 г/кг протягом 2-х або 5 днів.

Механізм дії імуноглобулінів, залежить від стану Fc-рсцепторов лейкоцитів: зв'язуючись з ними, імуноглобуліни підсилюють функції при інфекції, і, навпаки, пригноблюють при алергії.

Антірезусний імуноглобулін пригнічує у резус-отрицательной жінки синтез антитіл проти резус-положительного плоду за типом зворотного зв'язку.

Механізм дії IGG полягає в специфічному і неспецифічному ефекті. Специфічний пов'язаний з дією невеликої кількості завжди присутніх антитіл. Неспецифічний - з иммуномодулирующим ефектом. Обидва ефекти зазвичай опосередкують через Fc-рецепторы лейкоцитів. Зв'язуючись з Fc-рецепторами лейкоцитів, імуноглобуліни активують їх, зокрема фагоцитоз. Якщо серед молекул імуноглобуліну є антитіла, то вони можуть опсонировать бактерії або нейтралізувати віруси.

Новіков Д.К. і Новікова В.І. (2004) розробили спосіб прогнозування ефективності иммуноглобулиновых препаратів. Було виявлено, що лікувальний ефект иммуноглобулиновых препаратів залежав від наявності Fc-рецепторов на лейкоцитах хворих. Спосіб полягає в тому, що в крові хворих перед лікуванням визначають кількість лейкоцитів, що несуть рецептори для Fc-фрагментов імуноглобулінів, і здатність лейкоцитів до сенсибілізації антистафілококовими иммунопрепаратами. За наявності 8% і більш за лімфоцити і 10% і більш за гранулоцити в кількості більше 100 в 1 мкл крові, що мають Fc-рецепторы, і позитивній реакції на перенесення сенсибілізації прогнозують ефективність імунотерапії.

Результати по перенесенню иммунопрепаратом сенсибілізації лімфоцитам оцінюють в реакції придушення міграції лейкоцитів, використовуючи антигени, соответ-ствующие антитілам в антисироватці, наприклад, антигени стафілокока. Якщо антигени стафілокока пригнічують міграцію лейкоцитів, оброблених антистафілококовою плазмою, але не пригнічують міграцію лейкоцитів, оброблених нормальною плазмою, реакція вважається позитивною.

Запропонований спосіб дозволяє прогнозувати ефективність як специфічної (при використанні імунних препаратів), так і неспецифічної (по Fc-рецепорам) імунотерапії імуноглобулінами.

Моноклональні антитіла мишей проти лімфоцитів і цитокинов людини застосовують для придушення аутоіммунних реакцій, трансплантаційного імунітету. Нижче перераховані деякі варіанти використання моноклональних антитіл:

- антитіла проти CD20 В-лімфоцитів для імуносупресії (Мабтера)

- антитіла проти рецепторів до интерлейкину 2 - при загрозі відторгнення ал-лотрансплантанта нирки;

- антитіла проти IGE - при важких алергічних реакціях (Ксолар).