Діагностика і лікування вогнепальних поранень грудей

Непроникаючі поранення спостерігаються в 12—15% випадків вогнепальних поранень грудей. Вони частіше наносяться дрібними осколками і локалізуються головним чином у верхніх відділах грудей, де є більш масивний м'язовий шар. Непроникаючі вогнепальні поранення грудей можуть супроводжуватися переломами ребер, кісток плечового пояса (лопатка, ключиця). При непроникаючих кульових пораненнях можливе пошкодження легені за рахунок енергії бічного удару з формуванням гемопневмоторакса.

Проникаючі вогнепальні поранення грудей відносяться до важкої травми. При проникаючих пораненнях грудей часто ушкоджуються легені, що може викликати розвиток пневмотораксу, гемотораксу, гемопневмоторакса. Легенева паренхіма відрізняється підвищеною здібністю до гемостаза, високими репаративными властивостями, резистентністю до інфекції. Тому для лікування проникаючих поранень грудей торакотомия потрібен відносно рідко — 10—15% (в контртерористичних операціях на Північному Кавказі - 6%). Частоту торакотомий знижує вживання нових діагностичних технологій і видеоторакоскопии.

У більшості випадків достатньо дренування плевральної порожнини і ПХО рани грудної стінки. При вогнепальних ранах діаметром не більше 1—1,5 см, без рваних країв, без відкритого пневмотораксу і пошкодження кровоносних судин хірургічна обробка не показана.

Найбільш часто при проникаючих пораненнях грудей зустрічаються гемоторакс і гемопневмоторакс, відкритий пневмоторакс, рідше — закритий і напружений пневмоторакс.

Закритий пневмоторакс -виникає частіше при краєвому пошкодженні легені і (або) невеликому раневому отворі грудної стінки, коли негайно після поранення відбувається закриття отвору в плеврі і роз'єднування плевральної порожнини із зовнішнім середовищем. В першому випадку повітря в невеликій кількості потрапляє в плевральну порожнину з легені, оскільки краєва рана швидко склеюється, в другому — із зовнішнього середовища. При закритому пневмотораксі легеня, як правило, спадается незначне (тому плевральна пункція може привести до додаткового пошкодження легені). Загальне полягання поранених задовільне, рідше — середнього ступеня тяжкості. Дихальна недостатність розвивається тільки при двосторонньому закритому пневмотораксі. ЧД збільшена не більше 20—24 в хв. При перкуссии визначається тимпанит над верхніми відділами грудей, аускультативно - ослаблення дихання на стороні пошкодження, на рентгенограмах видне повітря у верхніх відділах плевральної порожнини. Звичайно через декілька діб повітря в плевральній порожнині розсмоктується, і легеня розправляється. У зв'язку з цим дренування плевральної порожнини при закритому пневмотораксі проводиться тільки перед операціями біля поранених з поєднаними пораненнями - через загрозу розвитку напруженого пневмотораксу при ШВЛ.

Відкритий пневмоторакс (частіше гемопневмоторакс) виникає при зяючій рані грудної стінки, коли відбувається вільне повідомлення між плевральною порожниною і навколишнім середовищем. Розлади життєвих функцій при відкритому пневмотораксі значно важче, ніж при закритому (мал. 1).

 

Мал. 1.Патофізіологічні розлади при відкритому пневмотораксі: а — на вдиху здорова легеня розправляється, пошкоджене — спадается, частина повітря з пошкодженого потрапляє в здорову легеню, середостіння зміщується в здорову сторону; б — на видиху здорова легеня спадается, пошкоджена — частково розправляється, частина повітря із здорової легені повертається в пошкоджене, середостіння зміщується у бік пошкодженої легені

 

Комплекс виникаючих порушень при відкритому пневмотораксі позначається терміном синдром кардіопульмональних розладів і включає наступні патологічні процеси:

· парадоксальне дихання (у момент вдиху легеня на стороні поранення замість розширення спадается, у момент видиху — частково розправляється);

· маятникоподібний рух повітря (при кожному вдиху разом з повітрям із зовнішнього середовища в здорову легеню, що розширяється, потрапляє «відпрацьоване» повітря із спадающегося пошкодженої легені, несучи з собою раневий детрит, кров'яні згортки, мікрофлору — це сприяє розвитку інфекційних ускладнень в непошкодженій легені; при видиху частина повітря із здорової легені повертається в пошкоджене);

· «флотація» середостіння (безперервні коливання тиску в плевральних порожнинах супроводжуються розгойдуваннями середостіння, які порівнюються з трепетанням корабельного вітрила при зміні напряму вітру: на вдиху органи середостіння зміщуються у бік здорової легені, при видиху — у бік пошкодженої легені; при цьому відбувається роздратування блукаючих і симпатичних нервів і утрудняє діяльність органів середостіння);

· шунтування недоокисленной крові в спавшемся легені (минувши легеневі капіляри в стінках спавшихся альвеол, кров з артеріол по шунтах відразу переходить у венули, що приводить до зниження оксигенації крові у великому крузі кровообігу);

· порочний круг Курнана (що розвивається у великому крузі кровообігу гипоксемия супроводжується компенсаторним підвищенням тиску в малому крузі (спазм венул), що у свою чергу викликає перевантаження правих відділів серця і додаткове порушення мікроциркуляції в легенях).

Загальне полягання поранених з відкритим пневмотораксом важке. Вони збуджені, випробовують страх, прагнуть закрити зяючий дефект грудної стінки рукою. Дихання часте і поверхневе, ЧД до 30—40 в хв. Рана на грудній стінці присмоктує повітря при вдиху, у момент видиху з неї виділяється повітря з кров'яною піною. Навкруги рани - підшкірна емфізема. На рентгенограмах виявляється спадання легені, зсув органів середостіння в протилежну сторону.

Невчасне надання невідкладної допомоги пораненим з відкритим пневмотораксом приводить клетальному результату. Тому відкритий пневмоторакс відноситься до жизнеугрожающим наслідків поранення. Необхідно щонайшвидше усунути відкритий пневмоторакс накладенням оклюзійної пов'язки. Хірургічна допомога при відкритому пневмотораксі включає ПХО і усунення пневмотораксу ушиванням рани (якщо після хірургічної обробки збережений достатній об'єм м'яких тканин) або накладається герметизуюча мазевая пов'язка з подальшим пластичним закриттям дефекту грудної стінки. Для видалення залишкового повітря виконується торакоцентез і дренування плевральної порожнини в другому межреберье по Бюлау.

Мал. 2.Патофізіологічні розлади при напруженому пневмотораксі: а — на вдиху повітря поступає в плевральну порожнину через пошкоджений бронх; би — на видиху « клапан» в легені закривається, вихід повітря неможливий. Наростає внутрішньоплевральний тиск, середостіння все більше зміщується в протилежну сторону

Напружений або клапанний пневмоторакс є одним з найважчих наслідків поранень грудей. Розвиток напруженого пневмотораксу пов'язаний з пораненням бронха (трахеї) або обширним пошкодженням паренхіми легені за відсутності зяючої рани грудної стінки, через яку повітря, що скоплюється в плевральній порожнині, під тиском могло б вийти назовні (мал. 2).

 

 

Патологічні процеси при напруженому пневмотораксі розвиваються таким чином:

· через раневий отвір в бронхе при кожному вдиху в плевральну порожнину поступає невелика кількість повітря, яка при видиху не знаходить виходу в зовнішнє середовище;

· внутрішньоплевральний тиск прогресивно наростає, органи середостіння зміщуються в протилежну сторону грудей; легеня (якщо воно не фіксовано зрощеннями до грудної стінки) повністю спадается;

· зсув органів середостіння веде до перегину крупних судин грудей, особливо порожнистих вен, що мають тонку стінку, що утрудняє повернення крові до серця;

· одночасно здавлення легеневих вен викликає застій крові в легені, що також порушує притоку крові до серця і, відповідно, зменшення наповнення легеневих артерій;

· через дефекти в парієнтальній плеврі повітря з плевральної порожнини під тиском проникає в м'які тканини, викликаючи розвиток характерної для напруженого пневмотораксу обширної підшкірної і міжм'язової емфіземи.

· за наявності дефектів в медіастинальній плеврі може виникати емфізема середостіння.

Стан поранених з напруженим пневмотораксом важке або украй важке. Вони прагнуть прийняти напівсидяче положення, бояться робити вдих (оскільки при цьому додатково наростає тиск в плевральній порожнині). Розвивається виражена задишка (ЧД 30—50 в хв). Обширна підшкірна емфізема, що розповсюджується в наявності, шию, живіт, статеві органи, дозволяє відразу запідозрити напружений пневмоторакс. Перкуторно визначається тимпанит або звук коробочки на стороні поранення, зсув середостіння в протилежну сторону, аускультативно - відсутність дихання над пошкодженою легенею. На рентгенограмах виявляється повне спадання легені, зсув органів середостіння в здорову сторону, опущення куполу діафрагми на стороні пошкодження, обширна підшкірна і міжм'язова емфізема.

Медична допомога при напруженому пневмотораксі виявляється за невідкладними свідченнями: його необхідно усунути щонайшвидше. Для цього на стороні поранення в другому межребіррі по серединно-ключичній лінії проводиться пункція плевральної порожнини товстою голкою (типу голки Дюфо) з пелюстковим клапаном з гуми рукавички. З плевральної порожнини під тиском виходить повітря, що скопилося, усувається зсув середостіння. Більш ефективним методом усунення напруженого пневмотораксу є торакоцентез і дренування плевральної порожнини в II межребіррі по серединно-ключичній лінії.

Гемоторакс (частіше гемопневмоторакс) — скупчення крові в плевральній порожнині унаслідок пошкодження кровоносних судин легені, грудної стінки, поранення серця і крупних судин грудей. По П.А. Куприянову виділяється малий (в плевральних синусах — 100—200 мл), середній (до рівня кута лопатки — 500—700 мл), великий (до рівня середини лопатки - 1000—1500 мл) і тотальний гемоторакс (2000 мл і більш). Проте визначити по цих рентгенологічних критеріях величину гемотораксу біля поранених, поступаючих у важкому поляганні, не завжди можливо, оскільки оглядова рентгенографія грудей ним, як правило, виконується в положенні лежачи на спині.

Кровотеча з паренхіми легені має схильність до самостійної зупинки (за винятком крупних судин коріння легені і прикореневої зони). Великий або тотальний гемоторакс з внутрішньоплевральною кровотечею, що продовжується, частіше за все виникає при пораненні артерій грудної стінки, витікаючих з аорти (міжреберних артерій і внутрішньої грудної артерії) і підключичної артерії.

Кров, що вилилася в плевральну порожнину, піддається своєрідним однонаправленим змінам: дефібринірованню і фібринолізу. Безперервно легені, що рухаються, збовтують кров, унаслідок чого відбувається утворення фібрину. Фібріноліз пов'язаний із специфічною дією ендотелію плеври. Тривало неусунений гемоторакс може з'явитися причиною формування гемотораксу, що згорнувся, фіброторакса або емпієми плевральної порожнини.

Полягання поранених з гемотораксом середньої тяжкості або важке; характерна блідість шкірного покриву, часте поверхневе дихання, тахікардія, гіпотонія - відповідно величині гострої крововтрати. При перкуссии виявляється притуплення перкуторного звуку, зсув меж серця в протилежну сторону, при аускультації — ослаблення дихальних шумів. Рентгенологічна і УЗД-діагностика величини і локалізації гемотораксу дозволяє з мінімальною помилкою провести діагностичну і одночасно лікувальну процедуру — плевральну пункцію.

З метою виявлення крові в плевральній порожнині пункція виконується в VI—VII межребіррі по середній або задній пахвовій лінії. Під місцевою анестезією довгою голкою діаметром до 2 мм, сполученої з шприцом з новокаїном через полихлорвиниловую трубку, обережно проводиться прокол грудної стінки. Після попадання в плевральну порожнину (відчуття провалу) поршень шприца зволікається назад. За наявності гемотораксу - в шприці з'являється кров. Для усунення малого гемотораксу буває достатньо одній — двох (через добу) плевральних пункцій. Більшості ж поранених з середнім або великим гемотораксом показаний торакоцентез і дренування плевральної порожнини.