Групи сортування в медр полка (МПп)

1. Поранені с ознаками поранення серця, кровототеча внутрішньоплевральна ща продовжується, торакоабдомінального поранення – відносяться до групи ті що потребують перошергоавої євакуації для надання хірургічної допомоги за невідкладними показаннями. Заходи першої лікарської допомоги таким пораненим надається у приймально-сортировочні та складається з виправлення пов΄язок що збилися, введення анальгетиків, антибіотиків та працевого анатоксина. При розвитку шоку та крововтрати – порпаненим призначається внутрішньо венне введення растворів не затримуя євакуації. Пункція плевральної порожнини для виведення з гемотороксу не виконеється. Одразу після надання допомоги вони направляються до евакуаційного намету для першочергової евакуації.

2. У невідкладних заходах першої лікарської допомоги серед поранених в груди мають потребу:

· поранені з відкритим пневмотораксом;

· поранені з напруженим (клапанним) пневмотораксом;

· поранені із закритою травмою грудей, що супроводжуються утворенням переднього або передньо-бічного ребрового клапана;

· поранені з травматичною асфіксією;

· поранені із закритою травмою грудей, множинними переломами ребер, ударом серця і легенів, ОДН важкого ступеня.

Ці поранені прямують в перев'язувальну в першу чергу.

У перев'язувальній пораненим з відкритим пневмотораксом накладається багатошарова оклюзійна пов'язка С.І. Банайтіса. Методика її накладення наступна: рана накривається стерильною серветкою або ватяно-марлевою подушечкою ППІ, яка зміцнюється 1—2 смужками липкого пластиру. Поверх накладається велика серветка, рясно змазана вазеліном і заповнююча дефект грудної стінки. Наступним (3-м шаром) є клейонка або поліетиленова плівка, виступаюча за межі попереднього шару. Герметичність пов'язки усилює товстий шар (4-й по рахунку) сірої вати. Пов'язка прибинтовує циркулярними турами бинта навкруги грудної клітки; декілька турів доцільні провести через надплічча на непошкодженій стороні грудей, щоб пов'язка не зісковзнула при диханні (мал. 4).

Розроблено і є перспективним для усунення відкритого пневмотораксу герметизуюче пристрій з випускним клапаном, застережливий утворення напруженого пневмотораксу.

Напружений пневмоторакс усувається шляхом плевральної пункції в другому межребірря по серединно-ключичній лінії товстою голкою типа Дюфо з пелюстковим клапаном з гуми (мал. 5) рукавички або в цьому ж місці виконується торакоцентез з дренуванням плевральної порожнини по Бюлау.

Крім того, при відкритому і напруженому пневмотораксі, пораненнях і закритих травмах грудей з пошкодженням легені і ГДН важкого ступеня показана вагосимпатическая новокаїнова блокада по A.B. Вишнєвському на стороні пошкодження (виконується тільки з одного боку, вводиться 0,25% розчин новокаїну в кількості не більше 40—50 мл).

При ізольованих переломах ребер проводиться новокаїнова блокада місця перелому або міжреберна провідникова блокада 10 мл 0,5% розчину новокаїну. При множинних переломах ребер показана сегментарна паравертебральна новокаїнова блокада.

При множинних переломах ребер з формуванням ребрового клапана, крім знеболення (паравертебральна новокаїнова блокада), рекомендується обережно укласти пораненого на сторону пошкодження, щоб зменшити амплітуду парадоксальних рухів грудної стінки.

 

Мал. 5. Усунення напруженого пневмотораксу товстою голкою з пелюстковим клапаном

За наявності ГДН середнього і важкого ступеня (проникаючі поранення грудей, травматична асфіксія, ребровий клапан, забив легені, множинні переломи ребер) здійснюється інгаляція кисню.

 

 

Поранені з відкритим або напруженим пневмотораксом, ребровим клапаном, множинними переломами ребер з ГДН важкого ступеня, з травматичною асфіксією — підлягають евакуації в першу чергу.

Рештою пораненого в груди перша лікарська допомога опиняється по черзі в приймально-сортувальній з евакуацією в 2—3-у чергу (виправляються пов'язки, що збилися; вводяться анальгетики, антибіотики і правцевий анатоксин).

Кваліфікована медична допомога. В озброєному конфлікті з налагодженою авіамедичною евакуацією поранені з медичних рот евакуювали безпосередньо в БВГ 1-го ешелону, при доставці поранених в груди в омедб (омедо) — їм проводиться передевакуаційна підготовка в об'ємі першої лікарської допомоги.

КХД виявляється тільки за життєвими свідченнями. Під час вступу поранених в украй важкому і критичному поляганні, які не перенесуть подальшу евакуацію, їм здійснюються заходи хірургічної передевакуаційної підготовки, як перший етап тактики запрограмованого багатоетапного хірургічного лікування («damage control»). Метою скороченої торакотомии є підтримка життєдіяльності поранених на період евакуації в БВГ 1-го ешелону. Проводиться усунення тампонады і ушивання ран серця; зупинка кровотечі перев'язкою дрібних судин і накладенням бічного шва при пораненні крупних судин грудей (аорта, порожнисті вени, легеневий стовбур). При обширному пошкодженні стінки плечеголовного стовбура, початкових відділів загальної сонної або підключичної артерії в ході скороченої торакотомии виконується їх перев'язка або тимчасове протезування. При неефективності цих методів гемостаза — застосовується туга тампонада області судини, що кровоточить, або залишення затиску в рані.

Біля поранених з обширною раною легені для швидкого досягнення гемо- і аеростаза показано виконання атипичной клиновидної резекції з використанням зшиваючих апаратів. При пораненні трахеї виконується атипичная трахеостомія через рану. При пораненні стравоходу проводиться або накладення однорядного шва (невелика рана, відсутність ІУ), або перев'язка або прошивка зшиваючими апаратами приводить і відвідного його кінців. Тимчасове закриття торакотомної рани (після дренування плевральної порожнини дренажами по Бюлау) здійснюється безперервним швом, оскільки закриття шкіри цапками для білизни або окремими швами може спричинити за собою значну крововтрату з розітнутих м'язів або порушення герметичності плевральної порожнини. Подальша евакуація поранених після скороченої торакотомии здійснюється на фоні інтенсивної терапії, що проводиться, і під контролем анестезіолога-реаніматолога.

У умовах великомасштабної війни або при порушенні евакуації поранених з омедб (омедо) здійснюється надання КХД. При сортуванні поранених в груди виділяються наступні групи:

1. З тампонадой серця, внутриплевралъным кровотечею, що продовжується, з відкритим або напруженим пневмотораксом, з переднім або передньо-бічним ребровим клапаном — негайно прямують в операційну для невідкладної хірургічної допомоги.

2. З торакоабдоминальными пораненнями при кровотечі, що продовжується, в грудну або черевну порожнину — прямують в операційну для невідкладної хірургічної допомоги; за відсутності ознак кровотечі — прямують в палату інтенсивної терапії для підготовки до операції за терміновими свідченнями.

3. З симптомами травматичної асфіксії — прямують в палату інтенсивної терапії для надання реаніматологічної допомоги.

4. Агонізуючі — прямують в госпітальне відділення для проведення симптоматичної терапії.

5. Решта поранених в груди (окрім легкопоранених) після надання в приймально-сортувальній лікувальних заходів в об'ємі першої лікарської допомоги — прямують на евакуацію в 2-у чергу.

6. Легкопоранені — прямують в намети для легкопоранених.

Поранені в груди з тампонадой серця, внутрішньоплевральною кровотечею, що продовжується, великим або середнім гемотораксом, з відкритим і напруженим пневмотораксом, з переднім або переднебоковым ребровим клапаном потребують невідкладних заходів КХД. При тампонаде серця виконується торакотомия, пери- кардіотомія і ушивання рани серця. При внутрішньоплевралъній кровотечі, що продовжується, — проводиться торакотомия, зупинка кровотечі. При торакоабдоминалъному пораненні з внутрішньочеревною кровотечею, що продовжується, виконується лапаротомія. Середній і великий гемоторакс є свідченням до дренування плевральної порожнини товстою пластиковою трубкою. Для усунення відкритого пневмотораксу виконується операція по усуненню відкритого пневмотораксу (або рана тимчасово герметизується оклюзійною мазевой пов'язкою), торакоцентез і дренування плевральної порожнини в II межребірря. Пораненим з напруженим пневмотораксом виконується торакоцентез і дренування плевральної порожнини в II межреберье. Пораненим з переднім або переднебоковым ребровим клапаном показана невідкладна стабілізація ребрового клапана.

Поранені після торакотомии нетранспортабельні протягом 3—4діб при евакуації автомобільним транспортом. Терміни нетранспортабельное™ можуть бути скорочені до 1—2 доби при евакуації авіаційним транспортом.

Спеціалізована медична допомога пораненим в груди в озброєному конфлікті опиняється в БВГ 1-го ешелону, де (при первинній доставці поранених) здійснюється медичне сортування на вищеперелічені групи, проводяться невідкладні і термінові, а потім відстрочені операції. Ці операції виконуються фахівцями у вичерпному об'ємі, і при лікуванні поранених застосовуються нові ефективні технології (видеоторакоскопия, бронхофиброскопия і ін.), що значно покращує результати поранень. Через 2—3 доби поранені евакуювали для доліковування в БВГ 2—3-го ешелонів.

У великомасштабній війні спеціалізована медична допомога пораненим в груди опиняється у ВПТАГ. Поранені з непроникаючими пораненнями грудної стінки евакуювали у ВПГЛР. Доліковування поранених в груди з тривалими термінами лікування — закриття бронхіальних свищів, усунення емпієми плеври, реконструктивні операції при обширних дефектах грудної стінки здійснюється в ТГОЗ.

Контрольні питання:

1. Назвіть наслідки що погрожують життю, що виникають при травмах грудей.

2. У чому відмінність механізмів виникнення напруженого і відкритого пневмотораксу?

3. Які патофізіологічні зміни пояснюють важке полягання пораненого з відкритим пневмотораксом?

4. Чим відрізняються заходи щодо усунення відкритого пневмотораксу на етапах надання першої, долікарської і першої лікарської допомоги?

5. Які заходи медичної допомоги проводяться для усунення напруженого пневмотораксу на етапах надання першої лікарської допомоги і КХП?

6. Чому передній ребровий клапан найбільш часто супроводжується летальним результатом? Обгрунтуйте відповідь.

7. Які вогнепальні рани грудей можна не піддавати первинній хірургічній обробці?

8. Назвіть критерії внутрішньоплевральної кровотечі, що продовжується.

9. Біля пораненого в груди при обстеженні виявлена тріада Бека. Які симптоми вона включає і про що свідчить?

10. Які клінічні ознаки дозволяють діагностувати торакоабдоминальный характер поранення?

 

Ситуаційні задачі:

1. До відстрочених заходів першої лікарської допомоги відносяться нижче перераховані, крім одного, що відноситься до допомоги за життєвими показниками:

А. Протишокові заходи при нетяжкому травматичному шоці в/в 400мл фізіологічного розчину або розчину Рінгера (роесорбілакту);

В. Корекція розладів гемодинаміки шляхом в/в введення 1,0 – 10% кофеїну, 2,0 кардіаміну, 10,0 – 10% розчину глюкози (в центральну вену);

С. Протишокові заходи при шоці 2-3 ступенів тяжкості;

Д. Проведення новокаїнових блокад;

Е. Введення розчину антибіотиків навколо рани.

 

 

2. Рядовий Д. отримав проникне поранення грудей з пошкодженням легені. Яке лікування проникного поранення грудей під час надання кваліфікованої хірургічної допомоги?

А.Протишокова терапії.

В.Дренування плевральної порожнини та динамічне спостереження за інтенсивністю кровотечі.

С.Екстрена торакотомія

Д.Первина хірургічна обробка рани м’яких тканин грудної стінки.

Е.Вагосимпатична шийна блокада.

 

 

3.В медичну роту бригади за два дні поступило 15 військових з проникними вогнепальними пораненнями грудей. Який спосіб обробки ран легень найчастіше було обрано у цих поранених?

А.Атипова резекція легень.

В.Зашивання ран легень.

С.Клиноподібна резекція легень.

Д.Лобектомія

Е.Пневмонектомія.

 

 

4. Яким лікувальним заходом можна полегшити стан постраждалого з пораненням серця до операції?

А. Переливанням еритромаси.

В. Застосуванням штучної вентиляції легень.

С. Інгаляцією кисню.

Д. Пункцією перикарда.

Е. Застосуванням серцевих засобів.

 

5. В медичну роту бригади поступив солдат А. з закритою травмою грудей та напруженим пневмотораксом. Яка лікувальна тактика під час надання кваліфікованої хірургічної допомоги?

А. Екстрена торакотомія.

В. Консервативне лікування.

С. Дренування плевральної порожнини.

Д. Вагосимпатична шийна блокада.

Е. Інтубація трахеї.