2018-01-08
642
1.
Разными исследователями было обнаружено в полости рта более 300 видов различных микроорганизмов - грам(+) и грам(-) аэробных и анаэробных микробов, вирусов, грибов, актиномицетов, простейших. Такое депо микроорганизмов должно было бы держать человека постоянно под угрозой гибели в результате частого травмирования тканей ротовой полости пищей, при укусах и уколах, а также при стоматологических манипуляциях. Однако общий и местный иммунитет хорошо защищает человека от собственных и внешних патогенов. И только при экстремальных для организма обстоятельствах (тяжелая болезнь, обширная травма, шок, переохлаждение, обезвоживание, стресс и т.п.) или при высокой патогенности возбудителя происходит активация микрофлоры с развитием местного, а иногда и общего инфекционного процесса. Благодаря близости расположения и общим бассейнам крово- и лимфоснабжения инфекция из полости рта легко распространяется в гайморовы пазухи, в глазничную область и в глазное яблоко, в среднее ухо, в кости черепа, а по клетчаточным пространствам - в щеки, дно ротовой полости, шею, средостение. Даже небольшой очаг гнойного воспаления в челюстно-лицевой области может быть причиной синус-тромбоза, менингита, абсцесса мозга, сепсиса, остеомиелита, инфекционного эндокардита, в первую очередь, у иммунодефицитного пациента. Еще больший риск инфекционных осложнений имеет место при реконструктивных и других операциях на кишечнике (особенно толстом) и на мочевыводящих путях. Источником возбудителей инфекционного эндокардита и других септических осложнений может быть очаг острой или хронической инфекции носоглотки, придаточных пазух носа, рта, среднего или внутреннего уха, кожи. Высок процент ятрогенных осложнений при инвазивных исследованиях, катетеризации сердца и сосудов, операциях, частых внутривенных инъекциях.
Вопрос о применении антибиотиков для профилактики решается в зависимости от степени риска возникновения бактериемии и ее продолжительности. Первичная антибиотикопрофилактика обязательна при инвазивных вмешательствах на фоне инфекционного воспаления при аденотомии, тонзиллэктомии, удалении зубов и других травматичных стоматологических манипуляциях, бронхоскопии жестким бронхоскопом, склеротерапии варикозных вен пищевода и его дилятации, цистоскопии, операциях на желчевыводящих путях, дилятации и катетеризации уретры, реконструктивных операциях на сердце, сосудах, легких, органах мочеполовой и пищеварительной систем.
У пациентов с врожденным или приобретенным иммунодефицитом (СПИД, хронические заболевания, длительная терапия глюкокортикоидами, цитостатиками, антибиотиками, высокий инфекционный индекс), физиологической иммунной недостаточностью у детей до 3 лет и у лиц пожилого и старческого возраста бактериемия, возникающая при внедрении инфекции в кровь может осложняться развитием инфекционного эндокардита или сепсиса. Антибиотикопрофилактика этих опасных осложнений при инвазивных манипуляциях обязательна у лиц с врожденными и приобретенными пороками сердца, у пациентов с протезами клапанов и пульмонарными шунтами, у оперированных на сердце менее 6 месяцев назад, перенесших ранее инфекционный эндокардит.
Современные рекомендации по антибиотикопрофилактике основываются на следующих положениях:
1.Она показана только у больных с высоким риском возникновения септических осложнений.
2.Эффективная концентрация антибиотика в ране должна сохраняться в течение всего вмешательства, включая наложение швов, а в плазме - до прекращения возможной бактериемии.
3.Выбранный антибиотик должен подавлять наиболее вероятных для данной локализации возбудителей. Крайне желателен бактериологический контроль до и после вмешательства.
4.Плановым операциям на заведомо инфицированных органах (мочевыделительная, пищеварительная системы) должен предшествовать двухдневный пероральный прием 2-3 антибактериальных препаратов с целью селективной деконтаминации слизистых оболочек.
5.Введение антибиотика ранее, чем за 1 час до или после вмешательства, не эффективно. Желательно продлить его действие до 3 часов после операции.
6.Антибиотикопрофилактика свыше 24 часов показана до удаления дренажей и катетеров, а также ослабленным и иммунодефицитным пациентам с высоким риском развития инфекционного эндокардита или сепсиса.
Послеоперационная профилактика более 24 часов, использование для нее массивных доз и мощных антибиотиков не способствуют повышению ее эффективности, а лишь приводят к формированию полирезистентных штаммов бактерий, тяжелых токсических реакций на эти препараты, подавляют иммунитет и нормальную микрофлору организма.
Если больной получает антибиотик на момент вмешательства, следует не увеличивать его дозу, а заменить препаратом системного действия с иным химическим строением. Предпочтительны аминопенициллины и антибиотики с длительным периодом полувыведения. Путь введения зависит от объема вмешательства и риска бактериемии. В стоматологии и оториноларингологии антибиотик принимают внутрь за 2 часа до начала вмешательства в средней терапевтической или в максимальной дозе. Максимальная концентрация в крови создается через 30 минут после внутривенного, через 1 час после внутримышечного и через 2 часа после перорального приема антибиотика. Предпочтительно струйное введение, капельно вводят только те антибиотики, которые иначе не применяются (ванкомицин). Первая доза антибиотика равна его средней или максимальной разовой дозе. Последующие дозы и интервал между их введениями определяются продолжительностью вмешательства, степенью риска развития инфекционного эндокардита и скоростью элиминации препарата. В стоматологии и оториноларингологии используют ампициллин или амоксициллин внутрь или парентерально. При аллергии на пенициллины используют макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин), клиндамицин или цефалоспорины 1-2 поколений (цефалексин, цефадроксил), при высоком риске развития анаэробной инфекции - амоксициллин/клавулановая кислота, цефтриаксон или макролиды (рокситромицин, кларитромицин или спирамицин). При операциях на открытом сердце, протезировании клапанов, использовании искусственных материалов используют цефалотин, цефазолин или цефрадин, а при угрозе инфицирования резистентным стафилококком - ванкомицин, защищенныеаминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) либо комбинация цефтриаксона с гентамицином.
Существует 3 основных схемы антибиотикопрофилактики при травматичных вмешательствах.
Ультракороткая схема: однократное парентеральное введение антибиотика за 30-60 минут до операции используют при низком риске инфекционного эндокардита, кратковременных вмешательствах на «чистых» тканях.
Короткая схема: дополнительные введения антибиотика в течение 1 суток. Используется при умеренном риске инфекционного эндокардита, непродолжительных вмешательствах, низкой контаминации микробов в рану и отсутствии воспалительного очага.
Длительная профилактика: в течение 3 или более (при необходимости) суток - при высоком риске инфекционного эндокардита, длительных и травматичных вмешательствах на заведомо инфицированных тканях.
Вторичная антибиотикопрофилактика направлена на предупреждение рецидивов инфекционного эндокардита пациентам. Она предусматривает проведение весенних и осенних курсов антибиотиков, а также проводится во время интеркуррентных инфекций у пациентов с инфекционным эндокардитом, сепсисом, септическим шоком в анамнезе, у оперированных на сердце более 6 месяцев назад (особенно на фоне бактериемии и при наличии микробных тел на клапанах, протезов в сердце и сосудах). При продолжительной бактериемии и неэффективности нескольких курсов антибиотикотерапии показаны антибактериальные препараты, эффективные в отношении эндогенных анаэробов и антибиотикорезистентных штаммов бактерий (защищенные пенициллины, гликопептиды, макролиды, цефалоспорины 3 - 4 поколений, карбапанемы, монобактамы). Против пропионибактерий, имеющих сродство к чужеродным материалам, назначают также метронидазол (метрогил), рифампицин, доксициклин.
Дляселективнойдеконтаминации слизистых оболочек мочевыделительной и пищеварительной систем используют в разных сочетаниях нитрофураны (нифуроксизид, фурагин, нифурател), налидиксовую кислоту, метронидазол, нистатин, фузидин и др. В периоперационном периоде - амоксициллин или ампициллин, при среднем или высоком риске инфекционного эндокардита - ванкомицин, аминогликозиды, цефтриаксон или ципрофлоксацин.
