Общие принципы антибиотикотерапии

Для определения тактики лечения в каждой конкретной клинической ситуации следует исходить из предполагаемого или выделенного возбудителя и его чувствительности к антимикробным химиотерапевтическим средствам (АМХТС), из степени тяжести процесса или степени опасности возможного осложнения, умения интерпретировать деление АМХТС по химическому строению, спектру и механизму антимикробного действия. Бактериальную природу воспаления можно заподозрить при наличии в анамнезе травмы (например, стоматологических вмешательств) с нарушением целостности тканей, по характерному виду первичного очага (гиперемия, отек, болезненность) и характеру экссудата (гной, детрит), наличию реакции регионарных лимфоузлов и симптомов общей интоксикации, а также нейтрофильного лейкоцитоза, часто с палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле и повышению СОЭ. Присутствие анаэробной флоры в очаге воспаления сопровождается неприятным, гнилостным запахом, наличием грязно-серого детрита (некротический стоматит Венсана, вызванный фузобактериями, периодонтальные осложнения пептострептококковой, энтерококковой или синегнойной этиологии, тяжелый энтероколит, вызванный клостридиями, при антибиотик-ассоциированной диарее). Для кандидоза слизистых оболочек типичным является появление белого творожистого, легко снимающегося налета на фоне ярко-красной, разрыхленной слизистой, жжение, болезненность во время еды.

Чувствительными к АМХТС считаются микроорганизмы, рост и размножение которых в крови и очагах воспаления прекращается при назначении средних терапевтических доз препарата. В начале лечения тяжелого острого инфекционного заболевания при неизвестном возбудителе после забора материала для микробиологического исследования целесообразно применять только максимальные дозы. По получении результата бакпосева и антибиотикограммы производят коррекцию терапии: если возбудитель чувствителен к антибиотику, можно перейти на среднюю терапевтическую дозу, если умеренно чувствительный, использовать только максимальную, и если нечувствительный, применение препарата нецелесообразно.

Стартовую терапию в тяжелых случаях проводят только бактерицидными АМХТС, вводя их в течение первых 2-4 суток внутривенно или внутримышечно с возможным переходом на пероральный прием этого же препарата при клинико-лабораторном улучшении (ступенчатая антибиотикотерапия). Последняя особенно широко применяется в стоматологии и оториноларигологии, так как позволяет, помимо улучшения качества жизни пациента, избежать постинъекционных осложнений (инфильтратов, гематом, абсцессов на местах инъекций, флебитов и сепсиса при длительной катетеризации вены) и получить фармакоэкономический эффект, связанный со стоимостью шприцев, инфузионных систем, труда медперсонала и пребывания больного в стационаре. Завершить лечение можно в амбулаторных условиях под контролем лечащего врача.

На старте бактерициидной противомикробной терапии следует помнить о возможности развития эндотоксинового (токсического) шока (реакции Яриша-Герксгеймера) вследствие массивного распада грам-отрицательных бактерий с выбросом в кровь огромного количества их эндотоксинов. В этих случаях лечение следует проводить на фоне дезинтоксикационнойинфузионной терапии с использованием таких антибиотиков, как имипенем, меропенем, цефтриаксон, цефепим, ванкомицин, тейкопланин, аминогликозиды, фторхинолоны. В некоторых случаях при массивной бактериемии вначале на 1-2 суток назначают бактериостатический антибиотик с последующим обязательным переходом на бактерицидный препарат (например, при массивной менингококцемии). При нозокомиальной (госпитальной) инфекции антимикробную терапию следует строить с учетом полирезистентности госпитальных штаммов стафилококка, синегнойной палочки, кишечной палочки, протея, энтерококков, пневмококков, клебсиелл и др. Используют защищенные добавлением ингибиторов бета-лактамаз цефалоспорины 3 и 4 поколений и аминогликозиды или резервные антибиотики (карбапенемы, линезолиды (зивокс), монобактамы). Хороший эффект можно получить при комбинировании ванкомицина с оксациллином, фторхинолонов 2 генерации с амикацином, «антисинегнойных» пенициллинов с аминогликозидами. В любом случае следует выбирать органотропные антибиотики. Так, в костную ткань хорошо проникают такие бактерицидные АМХТС, как защищенные аминопенициллины и цефалоспорины, фторхинолоны, монобактамы, из бактериостатиков - тетрациклины, линкомицин, клиндамицин, фузидин, рифампицин. В коже и подкожной клетчатке накапливаются те же бактерицидные препараты, а из бактериостатических - фузидин, доксициклин, зивокс. При инфекциях легких выбирают препараты из групп пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов, фторхинолонов.

Комбинированная антибиотикотерапия показана: 1. С целью усиления противомикробного эффекта при очень тяжелом течении заболевания (одонтогенный остеомиелит, менингит, сепсис) до установления этиологического диагноза. 2. При полиэтиологичных инфекциях (несколько возбудителей с разной чувствительностью к АМХТС). 3. При инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов (нечувствительных или низкочувствительных к большинству АМХТС).

Составляя комбинацию, врач должен знать несколько правил:

1. В большинстве случаев достаточно не более 2 антибиотиков. 2. При неизвестном возбудителе или полиэтиологической инфекции спектры антибиотиков должны дополнять друг друга, при известной чувствительности выделенного возбудителя он (возбудитель) должен входить в спектры обоих АМХТС комбинации. 3. Оба антибиотика комбинации должны иметь однотипный механизм действия (либо оба бактерицидные, либо оба бактериостатические), если бактерицидный антибиотик действует только на растущие или делящиеся бактерии). Комбинирование бета-лактамов, карбапенемов, гликопептидов с бактериостатиками, прекращающими деление микробов, приводит к снижению эффективности бактерицидных антибиотиков (антагонизм). 4. Нежелательно комбинирование АМХТС с однонаправленными побочными эффектами (возможно усиление токсичности). Категорически нельзя комбинировать между собой или назначать последовательными курсами 2 аминогликозида (интервал между их курсами должен быть не менее 2 недель) из-за опасности необратимого ототоксического действия.

Соблюдение определенных интервалов между введениями АМХТС должно быть аксиомой: их нельзя произвольно изменять, особенно для бактериостатиков, так как снижение концентрации в очаге инфекции сопровождается восстановлением жизнедеятельности бактерий. При назначении антибиотика не только указывают кратность введений, но, в соответствии с биоритмом бактерий и фармакокинетикой препарата, следует обозначать точное время (часы) введения.

Продолжительность курса терапии зависит от многих факторов. Бактерицидные антибиотики, действующие на фазу деления микробов, при условии чувствительности к ним возбудителя, применяются недолго: процесс деления микробов можно остановить в течение 4-5 дней. Бактериостатики - это препараты длительного использования для лечения хронических инфекций или для долечивания острых инфекций после отмены бактерицидного препарата. Рекомендуется продолжать антибиотикотерапию до полного клинического (общего и местного) и лабораторного улучшения - удовлетворительного самочувствия больного, 2-3 дней нормальной температуры тела, значительного уменьшения патологического отделяемого и удаления дренажей из раны. Забор материала для бактериологического контроля эффективности антибиотикотерапии с учетом постантибиотического действия проводится не ранее 48 часов после отменыантибиотика. Если в течение 2-3 суток клинического улучшения нет, антибиотик следует отменить, заменив другим, по возможности, из другой группы. Окончательное заключение об эффективности препарата можно сделать после значительного клинического улучшения и получения отрицательного результата контрольного бактериологического исследования.

Побочные эффекты антибиотикотерапии можно разделить на аллергические, токсические и биологические. Аллергические реакции могут быть местными (гиперемия и отечность, кожная сыпь и зуд) или общими (аллергический дерматит, отек Квинке, анафилактический шок). Для профилактики следует тщательно собирать аллергологический анамнез (не только в отношении медикаментозной, но и пищевой, бытовой, пыльцевой аллергии, а также аллергических заболеваний). При наличии аллергических симптомов в момент обследования или наличии поливалентной аллергии показано профилактическое назначение антигистаминных препаратов. Категорически нельзя назначать АМХТС, если в анамнезе была аллергическая реакция на любой компонент, входящий в его состав.
Возможные токсические осложнения указываются в аннотации к препарату или в фармакологических справочниках. Вероятность этих побочных эффектов возрастает при передозировке и длительных курсах, при заболевании органа-мишени токсического действия или при функциональной недостаточности органов, участвующих в элиминации антибиотика, так как создаются условия для его кумуляции. При печеночной недостаточности нельзя назначать в высоких дозах препараты, выводящиеся преимущественно с желчью. При почечной недостаточности выбор препарата, выводящегося с мочой, а также величина его дозы и режим применения определяются степенью снижения клубочковой фильтрации (чем ниже клиренс, тем меньше используемые суточные дозы и тем большие интервалы между введениями разовых доз, а некоторые АМХТС вообще противопоказаны). При необходимости во время курса приема антибиотика проводится лабораторный контроль состояния органов-мишеней токсического действия препарата.

Биологические осложнения антибиотикотерапии обусловлены их неблагоприятным влиянием на биоценоз организма, а также возможностью снижения иммунитета. Чем шире спектр действия и дольше курс антибиотикотерапии, тем чаще развивается дисбиоз (угнетение и гибель тех сапрофитов, которые населяют кожу и слизистые оболочки человека). В результате снижаются защитные свойства этих тканей, возникает дефицит витаминов группы В (анемия, сухость и трещины на коже, ломкость ногтей, выпадение волос) и К (снижение синтеза протромбина, кровоточивость), пищеварительных ферментов (нарушение переваривания и всасывания пищи, запоры и поносы, вздутие и боли в животе), суперинфекции, вызванные условно-патогенной флорой (кандидоз кожи и слизистых, псевдомембранозный колит и др.). Профилактика: по возможности выбор антибиотиков с более узким спектром, использование минимально эффективных доз и длительности антибиотикотерапии, диета с включением «живых» кисломолочных продуктов и пищевых источников витаминов, при необходимости ферментов и противогрибковых препаратов. Пребиотики и/или пробиотики назначаются с первого дня антибиотикотерапии и еще в течение 10-30 дней после ее отмены.

АМХТС, противопоказанные детям: хлорамфеникол (левомицетин) до 1 года, а внутривенно - до 3 лет, рифампицин - до 5 лет, сульфаниламиды - до 1года, тетрациклины - до 8 лет, фуразолидон-до 1 мес., налидиксовая кислота - до 2 лет, фторхинолоны - до 16 лет, аминогликозиды кроме гентамицина, амикацина, нетилмицина - до 1 года.

АМХС, противопоказанные беременным и кормящим грудью женщинам: в первом триместре беременности - все. Тетрациклины опасны формированием «тетрациклиновых» зубов у ребенка. Левомицетин, нитрофураны, оксихинолины, налидиксовая кислота в конце беременности могут быть причиной гемолитической анемии и гипербилирубинемии у новорожденного), аминогликозиды могут вызвать снижения слуха или даже глухоту у ребенка).