Принципы рациональной антибиотикотерапии

 - Микробиологический принцип. До назна­чения препарата следует установить возбу­дителя инфекции и определить его индивидуальную чувствительность к антимикроб­ным химиотерапевтическим препаратам.

 - Фармакологический принцип. Учитывают особенности препарата — его фармакокинетику и фармакодинамику, распределение в организме, кратность введения, возможность сочетания препаратов и т. п.

 - Клинический принцип. При назначении препарата учитывают, насколько безопасным он будет для данного пациента, что зависит от индивидуальных особенностей состояния больного.

 - Эпидемиологический принцип. Выбор препарата, особенно для стационарного больного, должен учитывать состояние резистентности микробных штаммов, циркулирующих в данном отделении, стационаре и даже регионе.

 - Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и соблюдать правила хранения препарата, так как при нарушении этих правил антибиотик может не только по­терять свою активность, но и стать токсичным за счет деградации.

 

Антибиотикорезистентность — феномен устойчивости штамма возбудителей инфекции к действию одного или нескольких антибактериальных препаратов, снижение чувствительности (устойчивость, невосприимчивость) культуры микроорганизмов к действию антибактериального вещества.

Резистентность к антибиотикам может развиваться в результате естественного отбора посредством случайных мутаций и/или благодаря воздействию антибиотика. Микроорганизмы способны переносить генетическую информацию устойчивости к антибиотикам путём горизонтального переноса генов. Кроме того, антибиотикорезистентность микроорганизмов может быть создана искусственно методом генетической трансформации. Например, внесением искусственных генов в геном микроорганизма.

 

 

АНТИБИОТИКИ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАКРОЛИДОВ И АЗАЛИДОВ (ПРЕПАРАТЫ, МЕХАНИЗМ, ХАРАКТЕР И СПЕКТР ПРОТИВОМИКРОБНОГО ДЕЙСТВИЯ, ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Антибиотики этой группы в основе своей молекулы содержат макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами. Представителями макролидов являются эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, кларитромицин, а азалидов - азитромицин.

Механизм действия макролидов и азалидов заключается в угнетении синтеза белка рибосомами бактерий. Связано это с угнетением фермента пептидтранслоказы. Спектр их действия включает: Гр+ кокки (стрептококки, стафилококки), Гр+ палочки (возбудители дифтерии, листерии), Гр- кокки (гонококки, менингококки), Гр- палочки (легионеллы, хеликобактерии), хламидий, микоплазмы, спирохеты.

Показания к применению: ЛОР-инфекции, верхних и нижних дыхательных путей, гинекологические инфекции, кожи и мягких тканей; язвенная болезнь; дифтерия, коклюш; гонорея; сифилис; брюшной тиф (азитромицин); зоонозные инфекции. Препараты выбора: при микоплазменной, хламидийной, легионелезной пневмонии.

Побочные эффекты: Диспепсические расстройства, дисбактериоз, суперинфекция. Холестаз, холестатическая желтуха (эритромицин). Угнетение активности ферментов микросом печени (эритромицин, олеандомицин нельзя комбинировать с теофиллином, алкалоидами спорыньи пурпурной, карбамазепином)

Эритромицин. Наиболее чувствительны к нему грамположительные кокки и патогенные спирохеты. Однако в спектр его действия входят также грамотрицательные кокки, палочки дифтерии, патогенные анаэробы, риккетсии, хламидии, микоплазмы, возбудители амебной дизентерии и др. Механизм действия эритромицина заключается в угнетении синтеза белка рибосомами бактерий. Связано это с угнетением фермента пептидтранслоказы.

Применение эритромицина ограничено, так как к нему быстро развивается устойчивость микроорганизмов. Поэтому его относят к антибиотикам резерва и используют в тех случаях, когда пенициллины и другие антибиотики оказываются неэффективными. Иногда возникают диспепсические нарушения, аллергические реакции, возможна суперинфекция.

Олеандомицин обладает более выраженным раздражающим эффектом, чем эритромицин, очень сходен с ним. Относится к антибиотикам резерва.

За последние годы в медицинскую практику внедрен ряд полусинтетических макролидов - кларитромицин, рокситромицин и др. По механизму действия они аналогичны эритромицину.

Азалиды химически отличаются от макролидов, однако по основным свойствам сходны с ними.

Азитромицин менее активен по влиянию на стафилококки и стрептококки, чем эритромицин, но превосходит последний по влиянию на Haemophilus influenzae, a также на грамотрицательные кокки. Через гематоэнцефалический барьер не проходит.

Принимают последние два препарата энтерально. Из побочных эффектов иногда отмечаются тошнота, диарея, редко возникает снижение слуха.

АНТИБИОТИКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ ГРУППЫ ПЕНИЦИЛЛИНА. МЕХАНИЗМ, СПЕКТР И ХАРАКТЕР ПРОТИВОМИКРОБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПЕНИЦИЛЛИНОВ. ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИРОДНЫХ И ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИХ ПЕНИЦИЛЛИНОВ (ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ, СПЕКТР ПРОТИВОМИКРОБНОЙ АКТИВНОСТИ, УСТОЙЧИВОСТЬ

Спектр антимикробного действия различных поколений пенициллинов:

ПЦ 1 покол облад высокой антибактер активностью, но спектр действия ограничен. Активны против Грам+кокков (стафолококки, стрепто-, пневмококки), чувствительны листерии, больщинство коринебактерий. Грам-кокков (менинго-, гонококки), палочки дифтерии, сибиреязв пал, клостридии, спирохеты, актиномицеты. 

ПЦ 2 покол эффективны (помимо предыдущего спектра действия) против бактерий, продуц-х пенициллиназу (антистафилококковая активность).

ПЦ 3 покол широк спектра действия Грам+ и Грам- бактерий: сальмонеллы, шигеллы, некот штаммы протея, кишечную палочку, палочку Фридлендера, палочку инфлюэнцы. Карбенциллин эффективен еще и в отнош всех видов протея и синегнойной палочки.

ПЦ 4 действуют на грам+ (стафилококк, стрептококк, пневмококк) и грам- (гонококк, менингококк, кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы) микроорганизмы. Представляют собой комбинир ср-ва 2 и 3 покол (Ampioxum= Ампициллин+оксациллин), благодаря содержанию оксациллина, активен в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. А также комбинации ПЦ3пок. и ингиб β-лактамаз (Unasyn, Амоксиклав).

Препараты 5 покол широк спектра действия, активны в отношении Грам- и синегной палочки. Не устойчивы к действию пенициллиназ, кроме Тазоцина.

Механизм бактерицидного действия пенициллинов:

По механизму действия пенициллины относятся к бактерицидным препаратам. В основе их действия лежит ингибирование синтеза компонентов клеточной стенки и их пространственного расположения. Пенициллины нарушают синтез пептидогликана-биополимера, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий. Пенициллин ингибир. транспептидазу пептидогликана и эндогенный ингибитор (актив.муреингидролазы и расщепляет пептидогликан) Тип развития устойчивости к этим препаратам – пенициллиновый (медленный). В основе него развития лежит выработка ферментов-β-лактамаз, разрушающих β-лактамы (плазмидный механизм).

Применение пенициллина показано при сепсисе, во всех сульфаниламидорезистентных случаях соответствующих инфекций, при обширных и глубоко локализованных инфекционных процессах, после ранений с вовлечением в процесс и инфицированием больших костно-мышечных массивов, в послеоперационном периоде для профилактики гнойных осложнений, при инфицированных ожогах третьей и четвертой степени, при ранениях мягких тканей, ранениях грудной клетки, гнойном менингите, абсцессах мозга, рожистом воспалении, гонорее и её сульфаниламидоустойчивых формах, сифилисе, тяжёлом фурункулёзе, сикозе, при различных воспалениях глаза и уха.

Применение пенициллина противопоказано при наличии повышенной чувствительности к пенициллину, бронхиальной астме, крапивнице, сенной лихорадке и других аллергических заболеваниях, при повышенной чувствительности больных к антибиотикам, сульфаниламидам и другим лекарственным препаратам.

Спектр действия природных пенициллинов включает преимущественно грамположительные микроорганизмы. Их применяют при тонзиллофарингите, скарлатине, роже, бактериальном эндокардите, пневмонии, дифтерии, менингите, гнойных инфекциях, газовой гангрене и актиномикозе. Препараты этой группы являются средствами выбора при лечении сифилиса и для профилактики обострений ревматических заболеваний. Все природные пенициллины разрушаются β-лактамазами, поэтому их нельзя использовать для лечения стафилококковых инфекций, так как в большинстве случаев стафилококки вырабатывают такие ферменты.

· Препараты для парентерального введения (кислотонеустойчивые):

- Короткого действия (Бензилпенициллина натриевая и калиевая соли)

     - Длительного действия (Бензилпенициллин прокаин (Бензилпенициллина новокаиновая соль), Бензатин бензилпенициллин (Бициллин-1), Бициллин-5)

· Препараты для энтерального введения (кислотоустойчивые): Феноксиметил пенициллин.

В процессе поиска более совершенных антибиотиков группы пенициллина на основе 6-АПК были получены полусинтетические препараты. Химические модификации 6-АПК проводились за счет присоединения различных радикалов к аминогруппе.

· Препараты узкого спектра действия, устойчивые к действию пенициллиназы

 - Изоксазолиловые пенициллины (Оксациллин, Диклоксациллин)

· Препараты широкого спектра действия, не устойчивые к действию пенициллиназы

- Аминопенициллины (Ампициллин, Амоксициллин)

     - Карбоксипенициллины (Карбенициллин, Карфециллин, Тикарциллин)

     - Уреидопенициллины (Азлоциллин, Пиперациллин, Мезлоциллин)

Полусинтетические пенициллины, устойчивые к действию пенициллиназы, отличаются от препаратов бензилпенициллина тем, что они эффективны при инфекциях, вызываемых пенициллиназообразующими стафилококками, поэтому препараты этой группы получили название «антистафилококковые» пенициллины.

АНТИБИОТИКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ. МЕХАНИЗМ, СПЕКТР И ХАРАКТЕР ПРОТИВОМИКРОБНОГО ДЕЙСТВИЯ. ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. ПОЛИМИКСИНЫ И ГЛИКОПЕПТИДЫ (МЕХАНИЗМ, СПЕКТР, ХАРАКТЕР ПРОТИВОМИКРОБНОГО ДЕЙСТВИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ).

I. Цефалотин обладает бактерицидным действием, которое основывается на ингибировании синтеза мукопептидов, нарушении синтеза бактериальных клеточных мембран, что приводит к лизису делящихся бактерий. активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Показания к применению: Гнойно-воспалительные заболевания, вызываемые чувствительными к его действию микроорганизмами, инфекции мочеполовой системы, гнойные инфекции кожи, мягких тканей и костей. Побочные явления: аллергические реакции, проявляющиеся в виде кожной сыпи и зуда, эозинофилии, тромбоцитопении, нейтропении, редко — гемолитической анемии. Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность больного к антибиотикам группы цефалоспоринов.

II. Цефаклор высокоактивен в отношении грамотрицательных микроорганизмов (кишечная и гемофильная палочки, сальмонеллы). Активен также в отношении грамположительных микроорганизмов. Противопоказания: повышенная чувствительность к антибиотикам группы цефалоспоринов, аллергические реакции на цефалоспорины или на прочие компоненты. Побочное действие: тошнота, рвота, диарея, запор, псевдомембранозный колит, транзиторное. повышение активности печеночных трансаминаз, ЩФ, повышение билирубина, холестатическая желтуха, гепатит.

III. Цефтриаксон угнетает транспептидазу, нарушает биосинтез мукопептида клеточной стенки бактерий. Имеет широкий спектр действия, стабилен в присутствии большинства бета-лактамаз. Противопоказания: гиперчувствительность, в т.ч. к другим цефалоспоринам. Побочные эффекты: расстройства пищеварения в виде тошноты, рвоты, поноса, транзиторного увеличения активности печеночных трансаминаз, гепатита, псевдомембранозного колита, возможно появление аллергических реакций в виде сыпи на коже, зуда, эозинофилии.

IV. Цефпиром угнетает транспептидазу и нарушает биосинтез мукопептида клеточной стенки бактерий. Применение: бактериальные инфекции, вызванные чувствительными микроорганизмами. Противопоказания: гиперчувствительность (в т.ч. к другим цефалоспоринам), беременность, период лактации, детский возраст. Побочные эффекты: аллергические и иммунологические реакции, диспептические расстройства, нарушение сердечного ритма, нарушение функции почек, олигурия, интерстициальный нефрит.

 

1. Для парентерального применения (Цефалотин, Цефуроксим, Цефотаксим, Цефепим)

2. Для энтерального применения (Цефалексин, Цефаклор, Цефиксим и др.)

 

Полимиксины оказывают бактерицидное действие, которое связано с нарушением целостности цитоплазматической мембраны микробной клетки. Характеризуются узким спектром активности и высокой токсичностью. Спектр активности: активны в отношении грамотрицательных бактерий, таких как E.coli, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, энтеробактеры, синегнойная палочка. Умеренно чувствительны фузобактерии и бактероиды. Противопоказания: почечная недостаточность, миастения, ботулизм. Побочные действия: поражение почек и нервной системы, суперинфекция, кандидоз, аллергические реакции.

Гликопептиды нарушают синтез клеточной стенки бактерий. Оказывают бактерицидное действие, однако в отношении энтерококков, некоторых стрептококков и КНС действуют бактериостатически. Спектр активности: активны в отношении грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов: стафилококков, стрептококков, пневмококков, энтерококков, пептострептококков, листерий, коринебактерий, клостридий. Грамотрицательные микроорганизмы устойчивы к гликопептидам. Противопоказания: аллергическая реакция на гликопептиды. беременность (ванкомицин - I триместр), кормление грудью. Наиболее распространенными побочными эффектами гликопептидов является флебит на месте введения, а также нефро- и ототоксичность.

 

 

АНТИБИОТИКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБИОТИКОВ-АМИНОГЛИКОЗИДОВ. МЕХАНИЗМ, СПЕКТР И ХАРАКТЕР ПРОТИВОМИКРОБНОГО ДЕЙСТВИЯ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ (ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ, ЧАСТОТА ВВЕДЕНИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИНКОМИЦИНА И РИСТОМИЦИНА.

Механизм действия аминогликозидов связывают с необратимым связыванием со специфическими рецепторами 30s-субъединицы бактериальных рибосом и угнетением синтеза белка из-за нарушения движения рибосомы по нити матричной РНК, а также нарушением процессов считывания кода мРНК, что приводит к синтезу функционально неактивных белков; также аминогликозиды нарушают проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизмов, все эти эффекты приводят к гибели бактериальных клеток. Они обладают широким спектром действия, эффективны в отношении многих аэробных грамотрицательных и части грамположительных м.о.: стафилококков, стрептококков, пневмококков, кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, клебсиелл, протея, энтеробактерий, синегнойной палочки, но на анаэробы, спирохеты и простейшие не влияют. Аминогликозиды 1 поколения активны в отношении микобактерий туберкулеза, возбудителей туляремии и чумы.

Аминогликозиды способны оказывать токсическое действие, особенно нефро- и ототоксическое (кохлеарное и вестибулярное) и усиливать токсическое действие других нефро- и ототоксических препаратов; обладают блокирующим влиянием на нервно-мышечную проводимость и могут усугублять угнетающее действие на дыхание курареподобных препаратов.

Стрептомицин, наиболее важно его угнетающее влияние на микобактерии туберкулеза, возбудители туляремии, чумы, он губительно действует на патогенные кокки, некоторые штаммы протея, синегнойную палочку. При назначении препаратов стрептомицина отмечаются и аллергические реакции (лихорадка, кожные поражения, эозинофилия, редко анафилактический шок и др.), возможно развитие суперинфекции. Длительность действия стрептомицина при внутримышечном введении около 8-12 ч. Длительность применения – 7-10 дней.

Гентамицин обладает широким спектром действия, включающим грамположительные и грамотрицательные бактерии. Наибольший практический интерес представляет его активность в отношении синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, а также стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину.

Применяют гентамицин главным образом для лечения заболеваний, вызванных грамотрицательными бактериями. Одним из побочных эффектов является ототоксическое действие. В основном гентамицин поражает вестибулярную ветвь VIII пары черепных нервов. Слух страдает реже. Обладает курареподобными свойствами. Гентамицин при внутримышечном введении быстро и полностью всасывается. Максимальная концентрация в сыворотке крови развивается через 30 - 90 мин. Длительность курса лечения составляет 7–14 дней.

Амикацин высокоактивен в отношении аэробных грамотрицательных микроорганизмов и некоторых грамположительных микроорганизмов, в т.ч. устойчивых к пенициллину, некоторым цефалоспоринам. Связываясь с 30S субъединицей рибосом, препятствует образованию комплекса транспортной и матричной РНК, блокирует синтез белка, а также разрушает цитоплазматические мембраны бактерий. Побочные действия: поражения почек, слухового аппарата. Максимальная концентрация в крови при внутримышечном введении достигается через 1 час при внутривенном введении через 0,5 часа.

 

Линкомицин. В терапевтических дозах действует бактериостатически, при высоких концентрациях оказывает бактерицидное действие, подавляет синтез белка в микробной клетке. Подавляет белковый синтез бактерий вследствие обратимого связывания с 50S субъединицей рибосом, нарушает образование пептидных связей.

Активен преимущественно в отношении аэробных грамположительных бактерий; анаэробных бактерий. Показания: Стафилококковые инфекции, сепсис, остеомиелит.

Противопоказания: Гиперчувствительность, печеночно-почечная недостаточность, беременность. Побочные действия: Головокружение, слабость, расслабление скелетной мускулатуры, гипотония, лейкопения, тромбоцитопения.

Ристомицин. Важной особенностью антимикробного действия ристомицина является его способность подавлять развитие микроорганизмов, устойчивых ко всем другим антибиотикам. Образование резистентных к ристомицину штаммов происходит значительно медленнее, чем к другим антибиотикам. Показания: септические заболевания, обусловленные грамположительными микроорганизмами, гематогенный остеомиелит, гнойный менингит. Противопоказания: гиперчувствительность, тромбоцитопения. Побочные действия: озноб, тошнота; лейкопения, нейтропения; аллергические реакции.

 

АНТИБИОТИКИ. ТЕТРАЦИКЛИНЫ. МЕХАНИЗМ, СПЕКТР И ХАРАКТЕР ПРОТИВОМИКРОБНОГО ДЕЙСТВИЯ, ФАРМАКОКИНЕТИКА ТЕТРАЦИКЛИНОВ. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. ГРУППА ЛЕВОМИЦЕТИНА (ПРЕПАРАТЫ). МЕХАНИЗМ, СПЕКТР И ХАРАКТЕР АНТИМИКРОБНОГО ДЕЙСТВИЯ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ (ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ, СПОСОБЫ И ЧАСТОТА НАЗНАЧЕНИЯ). ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТОВ.

Действие антибиотиков из группы тетрациклинов бактериостатическое. Тетрациклины способны блокировать синтез белков в клетках бактерий, однако, в отличие от макролидов, тетрациклины обладают меньшей избирательностью и потому в больших дозах или при длительном лечении могут тормозить синтез белков в клетках организма человека. В то же время тетрациклины остаются незаменимыми «помощниками» в лечении многих инфекций. Основные направления использования тетрациклинов это лечение инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, лечения тяжелых инфекций типа сибирской язвы, туляремии, бруцеллеза и пр.

Основные побочные эффекты: аллергические реакции; нарушения функций желудочно-кишечного тракта (диспепсии, поносы, тошнота, рвота, дисбактериоз); гепатотоксичность при условии уже имеющейся патологии печени; головокружение; фотосенсибилизация (при приеме демеклоциклина, встречается редко); грибковые инфекции на фоне кишечного дисбактериоза; нарушение оссификации костей в случае приема тетрациклинов детьми младше 8 лет.

Противопоказания. Выраженные нарушения функции печени, лейкопения, микозы, третий триместр беременности, детский возраст (до 8 лет), повышенная чувствительность к препарату.