2018-01-08
491
| 1. | Бывают ли головные боли (беспричинные, при волнении, после физической нагрузки, после школы, дома)? | да нет |
| 2. | Бывает ли плаксивость? | да нет |
| 3. | Бывает ли слабость, утомляемость после занятий в школе, дома? | да нет |
| 4. | Бывают ли нарушения сна (долгое засыпание, чуткий сон, снохождение, ночные страхи, трудное пробуждение по утрам, ночное недержание мочи и кала)? | да нет |
| 5. | Отмечается ли при волнении повышенная потливость или появление красных пятен? | да нет |
| 6. | Бывают ли головокружения, неустойчивость при перемене положения тела? | да нет |
| 7. | Бывают ли обмороки? | да нет |
| 8. | Бывают ли боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои? | да нет |
| 9. | Отмечалось ли когда-либо повышение давления? | да нет |
| 10. | Бывает ли часто насморк? | да нет |
| 11. | Бывает ли часто кашель? | да нет |
| Часто ли болит горло? | да нет | |
| 13. | Бывают ли боли в животе, не связанные с приемом пищи? | да нет |
| 14. | Бывают ли боли в животе после приема пищи? | да нет |
| 15. | Бывают ли боли в животе до еды? | да нет |
| 16. | Бывают ли тошнота, отрыжка, изжога? | да нет |
| 17. | Бывают ли нарушения стула (запоры, понос)? | да нет |
| 18. | Был ли вирусный гепатит (желтуха)? | да нет |
| 19. | Бывают ли боли в пояснице? | да нет |
| 20. | Бывают ли боли при мочеиспускании? | да нет |
| 21. | Бывает ли реакция на какую-то пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (сыпь, отеки, затрудненное дыхание)? | да нет |
| 22. | Были ли реакции на прививки (сыпь, отеки, затрудненное дыхание)? | да нет |
| 23. | Имелись ли проявления экссудативного диатеза (покраснение кожи, шелушение, экзема)? | да нет |
| 24. | Бывают ли реакции на введение антибиотиков (сыпь, затрудненное дыхание)? | да нет |
| 25. | Бывают ли частые носовые кровотечения? | да нет |
| 26. | Бывает ли сыпь в виде синяков? | да нет |
| 27. | Отмечается ли бледность кожных покровов? | да нет |
| 28. | Бывают ли боли в костях? | да нет |
| 29. | Бывают ли длительные головные боли? | да нет |
| 30. | Были ли черепно-мозговые травмы? | да нет |
| 31. | Бывали ли судорожные приступы? | да нет |
| 32. | Боишься ли ты чего-нибудь (темноты, одиночества, чудовищ и т.д.)? | да нет |
| 33. | Испытываешь ли ты чувство тревожности, раздражительности, постоянного снижения настроения? | да нет |
| 34. | Отмечают ли у тебя окружающие частое моргание, гримасничанье, подергивание плечами, шмыганье носом, кусание ногтей, выдергивание волос? | да нет |
| 35. | Отмечались ли расстройства речи (заикание, косноязычие, шепелявость и т.д.) | да нет |
| 36. | Бывают ли нарушения менструального цикла? | да нет |
| 37. | Выделения, зуд в области наружных половых органов. | да нет |
| 38. | Имеется ли увеличение лимфатических узлов? | да нет |
| 39. | Имеются ли пигментные пятна? | да нет |
| 40. | Имеются ли опухолевые образования? | да нет |
| 41. | Носят ли очки родители? | да нет |
| 42. | Хорошо ли ты различаешь буквы и цифры, написанные на доске без очков с последней парты? | да нет |
| 43. | Бывают ли у тебя «усталость» и «тяжесть» в глазах, связанные с подготовкой уроков, работой на компьютере? | да нет |
| 44. | Бывают ли боли в спине после физических нагрузок | да нет |
|
|
|
|
|
|
Примечание: в зависимости от ответа подчеркнуть «да» или «нет».
ОЦЕНКА
РЕЗУЛЬТАТОВ АНКЕТНОГО ТЕСТ-ОПРОСА
