Організація змісту навчального матеріалу

Перикардит – це інфекційне або неінфекційне (асептичне) запалення вісцерального і парієтального листків перикарду.

За даними аутопсії частота перикардиту становить близько 5%. У половині випадків перикардит характеризується гострим перебігом (до 6 тижнів), в інших випадках – підгострим (від 6 тижнів до 6 місяців) або хронічним (понад 6 місяців). Чоловіки хворіють у 1,5 рази частіше, ніж жінки.

Етіологія. Найчастішими етіологічними факторами перикардиту є бактеріальна інфекція (мікобактерії туберкульозу, збудники дизентерії, тифів, бруцельозу, рикетсії, гриби), мікоплазма, віруси (герпесу, цитомегаловіруси, гепатиту С, Коксакі), уремія, гіпотиреоз, дифузні захворювання сполучної тканини (ревматизм, системний червоний вовчак), гострий інфаркт міокарда. Досить часто трапляється ідіопатичний перикардит.

Туберкульоз, дифузні захворювання сполучної тканини, уремія, пухлини перикарда, гіпотиреоз, нефротичний синдром, серцева недостатність - найчастіші причини хронічного перикардиту.

Патогенез. При найпоширенішому клінічному варіанті – гострому сухому перикардиті має місце просякання в порожнину перикарда рідкої частини плазми крові, багатої на фібриноген та інші білки. Рідка частина випоту швидко всмоктується, а фібриноген випадає на листках перикарда у вигляді фібрину. Нашарування фібрину поступово збільшуються, нитки фібрину витягуються поміж листками перикарда. Під час аутопсії серце має вигляд волохатого (cor villosum).

Для ексудативного перикардита характерна поява в перикардіальній сумці ексудату (серозно-фібринозного, серозно-геморагічного, гнійного). Ексудат (до 1-2 літрів) накопичується поступово. Якщо об’єм випоту сягає критичного рівня, розвивається тампонада серця. З часом між листками перикардіальної сумки утворюються фібринові «містки», внаслідок чого настає облітерація порожнини перикарда й розвивається адгезивний перикардит.

Для констриктивного перикардиту характерні склерозування та звапніння пристінкової та нутрощевої пластинок перикарда, внаслідок чого діастолічне наповнення серця стає неможливим (синдром панцирного серця). Часто одночасно відбувається потовщення пластинок перикарда і накопичення ексудату в його порожнині – ексудативно-констриктивний перикардит.

Клініка та діагностика. Для сухого перикардиту характерна тріада:

1. Біль у грудній клітці (зумовлена подразненням рецепторів лівого діафрагмального нерва та запаленням тканин, що прилягають до серця (плеври); локалізується за грудиною або у прекардіальній ділянці, іноді у надчеревній ділянці та в ділянці верхівки серця; іррадіює в ліве плече, шию, ліву лопатку; колючого характеру, посилюється під час вдиху, кашлю, чхання, ковтання, різких рухів тулуба, у положенні лежачи; зменшується в положенні сидячи з нахилом тулуба допереду або ж у колінно-ліктьовому положенні).

2. Шум тертя перикарда (дряпаючого характеру, не пов‘язаний з тонами серця, складається з одного, двох або трьох компонентів; краще вислуховується в II, III або IV міжребрових проміжках уздовж лівого краю грудини; непостійний, залежить від положення тіла, посилюється при нахилі тулуба допереду або при закиданні голови дозаду).

3. Зміни на ЕКГ: конкордатне зміщення сегмента ST до ізолінії (елевація сегмента ST у відведеннях передньої і задньої стінок серця (I, II, III, aVF, aVL, V1-6)).

Загальні симптоми: підвищення температури тіла, загальна слабкість, спітніння.

Ехокардіографія: потовщення пластинок перикарда, їх сепарація (щілина між нутрощевою і пристінковою пластинками) понад 3-5 мм.

Рентгенографія: характерних ознак не виявляє.

Лабораторні показники: помірний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення активності креатин-фосфокінази та рівнів тропонінів 1 та Т (визначаються основним захворюванням).

При ексудативному перикардиті основними скаргами є біль в грудній клітці, який є наслідком розтягнення листків перикарда; біль, який до цього супроводжував сухий перикардит, з появою випоту може зникати; задишка, зумовлена компресією паренхіми легень, бронхів; сухий непродуктивний кашель при стисненні трахеї; зміни голосу при подразненні rami reccurens nervi vagi; загальні симптоми (підвищення температури тіла, загальна слабкість, схуднення).

Об‘єктивні дані: шум тертя перикарда (може зберігатися навіть при значному випоті, оскільки рідина збирається зазвичай в нижньозадніх відділах перикардіальної сумки); набухання шийних вен; підвищення центрального венозного тиску; поширення серцевої тупості в усі боки; серцева тупість має характер «дерев’янистої»; слабкий верхівковий поштовх; ослаблені тони серця.

Додаткові методи дослідження. ЕКГ: зниження вольтажу зубців, конкордатна елевація сегмента (гостра фаза) з подальшим ізоелектричним його розташуванням і формуванням негативного зубця Т (підгостра фаза). Рентгенографія: тінь серця має широку основу і нагадує флягу, будинок з комином або шапку; тінь серця може досягати величезних розмірів; іноді вона набуває кулястої форми, утворюючи гострий кут з діафрагмою. Ехокардіографія: сепарація пристінкової та нутрощевої пластинок із збільшенням ехопростору довкола шлуночків; з появою ексудату відбуваються стовщення листків перикардіальної сумки.

Перебіг хронічного ексудативного перикардиту тривалий час безсимптомний, згодом починається задишка, відчуття тяжкості в грудній клітці, прогресує збільшення розмірів серця, тахікардія, зникає верхівковий поштовх, з’являються ознаки венозного застою (збільшення печінки, асцит, набряки).

Клініка констриктивного перикардиту зумовлена перешкодою для венозного притоку до правих відділів серця. Поступово з’являються задишка, відчуття важкості у правому підребер’ї, слабкість, схуднення, диспепсія. Не спостерігаються напади серцевої астми, що вказує на відсутність лівосерцевої недостатності. Характерними ознаками є гепатомегалія, асцит (без наявності набряків на нижніх кінцівках), високий венозний тиск, частий і малий пульс, перикард-тон. У подальшому збільшується селезінка, з’являються жовтяниця, свербіж шкіри, прогресує кахексія – розвивається цироз печінки («псевдоцироз Піка»), який поєднується із синдромом «малого тихого серця». Набухлі шийні вени та набрякле обличчя з ціанотичним відтінком надають хворому характерного вигляду консульської голови. Позитивною є тріада Бека: мале тихе серце, високий венозний тиск та асцит. ЕКГ: низький вольтаж, сплощення або інверсія зубця Т. Рентгенографія: зменшені, незмінені або помірно збільшені розміри серця; дилатація верхньої порожнистої вени; збільшення ПП; ослаблена пульсація серця; звапніння перикарда у вигляді обідка за контуром діафрагмової і грудинно-ребрової поверхні ПШ або ЛШ, за винятком верхівки серця. Ехокардіографія: потовщення листків перикарда.