Дифференциально-диагностические признаки острого крупноочагового туберкулеза легких, очаговой пневмонии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) и лимфогранулематоза

Признаки	Подострый диссеминированный туберкулез	Очаговая пневмония	ИФА	Лимфогрануломатоз
Анамнез	Возможный контакт с больными бактериовы делителями, туберкулез в прошлом	Контакт не установлен	Контакт не установлен	Контакт не установлен
Начало заболевания	постепенное, боль в грудной клетке непостоянна и слабо выражена	Острое, озноб, боль в грудной клетке постоянная	Постепенное, иногда острое	Постепенное, редко острое
Интоксикация	слабо выраженная, температура тела субфебрильная интермиттирующего характера	Стойко высокая температура тела, критическое падение температуры	Умеренно выраженная, субфебрильная или фебрильная темпера- тура тела, артралгии	Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела, редко фебрильная
Бронхолегочные проявления	Кашель с мокротой, слизисто-гнойного характера, одышка в покое, иногда кровохарканье	Сильный кашель с гнойной мокротой, одышка умеренно выражена, боли в грудной клетке	Прогрессирующая одышка, “невозможность глубоко вдохнуть”, сухой кашель или со скудной слизистой мокротой	Сухой надсадный кашель, одышка, боль в грудной клетке
Данные физического обследования	Перкуторный звук с участками притупления, жесткое дыхание, мелко- пузырчатые влажные хрипы	Укорочение перкуторно го звука в среднениж них отделах, жесткое дыхание, крепитирующие и мелко- пузырчатые хрипы	Перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное везикулярное дыхание,	В средних и нижних отделах легких чередование укорочения и коробочного оттенка, крепитирующие хрипы рассеянные сухие или мелкопузырчатые хрипы
Гемограмма, СОЭ	Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов, резко ускоренная СОЭ	Выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в крови, токсическая зернистость нейтрофилов, эозинофилия, резко ускоренная СОЭ	Гипохромная анемия, лейко-, анизо- и пойкилоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резко ускоренная СОЭ, иногда бывают нормальные показатели гемограммы	При неосложенном течении не изменена
Микроскопия мазка мокроты по Цилю–Нильсену	Часто выявляются микобактерии, нередко грам+ и грам- флора	Часто грам+ и реже грам- флора	Отрицательная	Отрицательная
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л	положительная	Часто положительная	Отрицательная	Отрицательная
Иммуноферментный анализ АТ и АГ МБТ	Отрицательный или слабоположительный	Часто положительный	Отрицательный	Отрицательный

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада. МБТ(+).

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Данный диагноз может быть выставлен на основании:

1. Жалоб на момент поступления: На слабость, быструю утомляемость, повышение температуры тела до 38 градусов, боли в груди, кашель с отхождением умеренного количества зловонной гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке.

2. Анамнеза заболевания: постепенное начало, отсутствие эффекта от неспецифической антибактериальной терапии (проходил курс лечения антибиотиками в течение 7дней без эффекта), медленное прогрессирование (считает себя больным с октября 2009года).

3. Анамнеза жизни: последний раз проходил флюорографическое обследование при устройстве на работу в 1994 году, неблагоприятные условия быта и труда (работал до 2000года бульдозеристом), курит в течение 40 лет, последнее время по 2 пачки в день. С 1976 по 1994 год пребывал в местах лишения свободы.

4. Объективных данных: Грудная клетка ригидна. При сравнительной перкуссии: притупление перкуторного звука в нижних отделах левого легкого (V-VII ребра), а также справа от правой парастернальной линии до передней подмышечной линии, от III межреберья до V межреберья. Подвижность нижних краев легких: ограничена до 3 см с обеих сторон. При аускультации: жесткое дыхание по всем полям, сухие рассеянные хрипы, преимущественно в верхних отделах обоих легких.

5. Лабораторных исследований: при культуральном методе исследования – рост кислотоустойчивых микобактерий. При микроскопическом исследовании мокроты – микобактерий не обнаружено. В гемограмме: палочкоядерный сдвиг лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. Рентгенологическое исследование: По всем полям наблюдаются множественные очаги затемнения, средней интенсивности, размером 2-4мм с тенденцией к слиянию преимущественно в средней и нижней доле правого легкого и S1, S2 левого легкого. В нижних отделах левого легкого имеются плевральные наслоения. Корень расширен до 2,5см. Во внутригрудных лимфоузлах небольшие кальцинаты.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Режим: тренировочный

Диета: стол №11

Этиотропное: курс химиотерапии по схеме IIA.

Фаза интенсивной терапии: HRZES – 2месяца

ü Изониазид 0,6

Tab. Isoniazidi 0,1 по 6 таб. 1р/д

ü Рифампицин 0,45

Tab.Rifampicini 0,15 по 3 таб. 1 р/д

ü Пиразинамид 1,5

Tab. Pyrazinamidi 0,5 по 3 таб. 1 р/д

ü Этамбутол 1,2

Tab.Ethambutoli 0,4 по 3 таб. 1 р/д

ü Стрептомицин 1,0

Tab. Streptomycini sulfatis 1,0 по 1 таб. 1 р/д

 

HRZE – 1месяц

ü Изониазид 0,6

Tab. Isoniazidi 0,1 по 6 таб. 1р/д

ü Рифампицин 0,45

Tab.Rifampicini 0,15 по 3 таб. 1 р/д

ü Пиразинамид 1,5

Tab. Pyrazinamidi 0,5 по 3 таб. 1 р/д

ü Этамбутол 1,2

Tab.Ethambutoli 0,4 по 3 таб. 1 р/д

 

Фаза продолжения терапии: HRE – 5 месяцев

ü Изониазид 0,6

Tab. Isoniazidi 0,1 по 6 таб. 1р/д

ü Рифампицин 0,45

Tab.Rifampicini 0,15 по 3 таб. 1 р/д

ü Этамбутол 1,2

Tab.Ethambutoli 0,4 по 3 таб. 1 р/д

 

Патогенетическое:

ü витамин В₆ 5% 2,0 в/м 1р/д чередовать с витамином В₁ 6% 2,0 в/м 1 р/д

Sol. Vitamini B₆ 5% 2,0 в/м 1р/д

Sol. Vitamini B₁ 6% 2,0 в/м 1 р/д

ü Витамин С 5% 5,0 в/в струйно на 40%р-ре глюкозы

Sol.Acidi ascorbinici 5% 5,0 в/в струйно на 40%р-ре глюкозы

ü Витамин А (ретинол) 50000МЕ/сут в/м

Sol. Retinoli 50000МЕ/сут в/м

ü ноотропил 400мг 2 р/д

Tab. Nootropili 0,4 по 1 таб. 2 р/д

ü рибоксин 400 мг 1 р/д

Tab. Riboxini 0,2 по 2 таб. 1 р/д

ü эссенциале форте Н 300 мг 3 р/д

Caps. Essentiale forte N 0,3 по 2 капс. 3 р/д

 

Симптоматическое:

ü Tab. Theophyllini 0,1 по 1 таб. 1 р/д

ü Tab. “Sorbifer Durules” по 1 таб. 1 р/д

 

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Хуснутдинов Тимербулат Тажбулатович, 53 года. Поступил 25.12.09 года с жалобами на слабость, быструю утомляемость, повышение температуры тела до 38 градусов, боли в груди, кашель с отхождением умеренного количества зловонной гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 37,3. Грудная клетка ригидна. При сравнительной перкуссии: притупление перкуторного звука в нижних отделах левого легкого (V-VII ребра), а также справа от правой парастернальной до передней подмышечной линии, с уровня III межреберья до V межреберья. Подвижность нижних краев легких: ограничена до 3 см с обеих сторон. При аускультации: жесткое дыхание по всем полям, сухие рассеянные хрипы, преимущественно в верхних отделах обоих легких, шум трения плевры в нижних отделах левого легкого. ЧДД= 20 в минуту. Слева по задней подмышечной линии наложена повязка на дренажное отверстие. Отделяемое скудное сукровичное. Тоны сердца ясные, выслушиваются частые экстрасистолы, ЧСС = 86 в минуту. АД = 115/70мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови (28.12.09):

Эритроциты 3,92х10¹²/л, Hb 110г/л,

Лейкоциты 8,4х10⁹/л: Б-0 Э-18 П-14 С-44 Л-20 М-4

Тромбоциты 483х10⁹/л, СОЭ 60мм/ч

Заключение: анемия легкой степени тяжести, эозинофилия, палочкоядерный сдвиг влево, тромбоцитоз, ускорение СОЭ

Общий анализ мочи (28.12.09):

Цвет: светло-желтый, прозрачность: мутная, реакция: кислая, белок: 0,03г/л, сахар: отрицательный, уд. вес – 1015, лейкоциты 6-8-6, эпителий – 1-2-1 в поле зрения, бактерии +.

Заключение: микропротеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.

Биохимический анализ крови (28.12.09):

Общий белок 76г/л, общий билирубин 11,8 мкмоль/л, АСТ 44Ед/л, АЛТ 20Ед/л, щелочная фосфатаза 331Ед/л, γ – ГТП 171 Ед/л, мочевина 4,6 ммоль/л, остаточный азот 17ммоль/л, креатинин 105 мкмоль/л, глюкоза 4,1 ммоль/л, холестерин 5,18 ммоль/л.

Заключение: гиперхолестеринемия, повышение АСТ, щелочной фосфатазы и γ – ГТП

Спирография (30.12.09): нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.

ЭКГ (30.12.09): синусовая тахикардия 96 в минуту. Множественные суправентрикулярные экстрасистолы.

Результат исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела (5.02.10): группа О (I) положительная, антиэритроцитарные антитела не обнаружены

Ускоренный метод диагностики сифилиса методом РМП отрицательный (28.12.09).