Торакальная хирургия 24 глава

IIчлен

ТРАВМА ГРУДИ

Травма груди включает в себя повреждения грудной клетки и ор­ганов грудной полости. Учение об этом разделе хирургии как само­стоятельной проблеме сформировалось лишь в последние десятиле­тия XX века, хотя интерес к ней прослеживается на протяжении всей истории медицины. Особенности современного травматизма в усло­виях роста дорожно-транспортных происшествий, падений с высо­ты, техногенных катастроф, локальных военных конфликтов, терро­ристических актов с использованием взрывных устройств выдвигают травму груди, в особенности сочетанную, на одно из первых мест по тяжести течения и числу неблагоприятных исходов.

Основные черты патологии

Патологические изменения, возникающие при травме груди, включают весь спектр механических повреждений тканей грудной клетки и органов грудной полости: от сотрясения и ушиба до разры­вов, переломов, размозжений и ранений (мягкие ткани грудной стен­ки, рёбра, лёгкие, бронхи, перикард и сердце, крупные сосуды, ди­афрагма, нервные стволы и др.). Эти изменения в тканях и органах относятся как к прямым повреждениям, возникающим в месте при­ложения силы, так и к травме рёбер, лёгочной ткани, сосудов, возни­кающим в отдалении. Они могут быть изолированными (один орган или одно ребро) или множественными (несколько рёбер, ранение лёгкого и перикарда, лёгкого и диафрагмы и т.п.).

Анатомические особенности грудной клетки, органов средостения и лёгких в определённой мере отражаются на характере их поврежде­ний, диагностике и лечебной тактике. По строению рёбра имеют вид дуг, слегка наклонённых книзу. Сдавление грудной клетки в передне-заднем направлении нередко вызывает переломы как в области пря­мого приложения силы, так и в зоне сгибания или даже с противопо­ложной стороны (рис. 24-1). Все рёбра взрослых, кроме I и II, на всём протяжении имеют губчатое строение, заполнены красным костным

Рис. 24-1. Варианты переломов рёбер в зависимости от места приложения силы при закрытой травме груди.

мозгом. Поэтому в месте перелома всегда возникает гематома, даже если межрёберные сосуды не повреждены. Объём такой гематомы составляет в среднем 100 мл. Это позволяет легко рассчитать общую кровопотерю при множественных переломах рёбер.

Особенностью травмы груди является и то, что рёберный каркас, защищающий органы груди от внешних воздействий, в ряде случаев становится источником вторичных их повреждений отломками рё­бер, при этом чаще всего страдают лёгкие. Состояние лёгких после травмы во многом определяется стороной повреждения (правое или левое лёгкое) и обусловлено шириной бронхов, начиная с главного, углами их отхождения и длиной. Слева условия для вентиляции все­гда хуже, чем справа, так же, как и для эвакуации крови и мокроты из просвета бронхов, поэтому опасность развития ателектаза и пневмо­нии всегда больше.

Органы средостения достаточно хорошо защищены от травмати­ческих воздействий. И всё-таки характерная горизонтальная конфи­гурация груди с позвоночным столбом, выступающим кпереди по­чти на треть передне заднего поперечника грудной клетки, иногда создаёт условия для типичных повреждений главных бронхов и на­чального отдела нисходящей аорты как раз у позвоночного столба. Это чаще случается у молодых людей при «локальных», но достаточно интенсивных ударах (дети — на качелях, молодые люди — в до­рожно-транспортных происшествиях).

Функции органов, заключённых в грудной полости, многообраз­ны, но главными из них являются дыхание и кровообращение. В ос­нове всех патофизиологических нарушений при травме груди лежат кардиореспираторные расстройства, они требуют неотложной про­филактики и лечения. При торакальной травме эти нарушения чаще всего являются взаимообусловленными. Они и сегодня остаются глав­ными причинами смерти каждого третьего пострадавшего с сочетан-ными повреждениями груди, хотя 15% погибших не имеют абсолютно смертельных поражений. Расстройства дыхания, возникающие при травме груди, развиваются в результате нарушения дыхательных экс­курсий рёбер и диафрагмы, коллабирования лёгочной ткани за счёт крови или воздуха, скопившегося в плевре, непосредственного пора­жения лёгких или бронхов. Во всех случаях это сопровождается гипок­сией, значительным повышением лёгочного сосудистого сопротивле­ния и гипертензией малого круга кровообращения, что ограничивает венозный возврат к левому предсердию. Страдает диастолическая, а затем и систолическая функция левого и правого желудочков. Не­посредственное повреждение сердца ещё более снижает СВ.

Одним из самых серьёзных синдромов, развивающихся при трав­ме груди, является шок. Он обусловлен, прежде всего, множествен­ным характером поражения органов. Прямое травматическое воздей­ствие на широкую сеть нервно-сосудистых образований, включая структуры вегетативной нервной системы, регулирующие функции кардиореспираторного комплекса, ещё более увеличивает «шоко-генность» травмы. Наиболее выраженные изменения гемодинамики отмечаются на 2-е и 3-й сутки после травмы. Именно в этот период достигают максимума расстройства вентиляции и газообмена, обус­ловленные поражениями лёгких и бронхов.

Независимо от причины поражения, у пострадавших при травме груди формируется несколько типичных синдромов, определяющих диагностику, тактику лечения и характер типичных осложнений. Глав­ными среди них являются пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эм­физема и эмфизема средостения. Они имеют свои особенности при различном характере травмы.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Источни­ком кровотечения могут быть сосуды межреберий или повреждённо­го лёгкого. Принято различать малый гемоторакс — кровь в пределах рёберно-диафрагмального синуса, средний — скопление крови от угла до уровня середины лопатки, большой — уровень крови выше сере­дины лопатки. Гемоторакс, возникающий в связи с повреждением лёгких или бронхов, почти всегда сопровождается скоплением воз­духа в плевральной полости и коллапсом лёгкого, т.е. развитием ге-мопневмоторакса. Только при нетяжёлых закрытых травмах возникает пневмоторакс без гемоторакса. Основная опасность этого осложне­ния при закрытой травме — возможность формирования клапанного пневмоторакса. Он развивается тогда, когда дефект в лёгком не слиш­ком велик и воздух поступает в плевральную полость лишь при каш­ле, разговоре, реже — при вдохе. На выдохе же путь выхода воздуха из плевральной полости в бронхи оказывается закрытым своеобраз­ным клапаном (спадающаяся рана лёгкого или лоскут плевры, кото­рый прикрывает дефект в момент выдоха). В результате лёгкое кол-лабируется за счёт избыточного давления воздуха в плевральной полости, органы средостения смещаются в противоположную сторо­ну, происходит сдавление крупных сосудов, прежде всего полых вен, что является основной причиной тяжёлых кардиореспираторных рас­стройств, возникающих в этот момент.

Проявлениями травмы лёгкого или крупных бронхов являются также эмфизема средостения и подкожная эмфизема. Они развива­ются чаще при заращённой плевральной полости (вследствие пред­шествующих болезней или травм) и возникают тогда, когда повреж­дение лёгкого или бронха расположено близко к корню, на участках, прикрытых медиастинальной плеврой, или в зоне переломов рё­бер, отломками которых повреждаются внутригрудная фасция, плев­ральные листки и лёгкое. При массивном и быстром поступлении воздуха может возникнуть ситуация, обозначаемая как «напряжён­ная медиастинальная эмфизема», чреватая сдавлением крупных ве­нозных стволов (лёгочные и полые вены) и уменьшением притока крови к сердцу.

Подкожная эмфизема может быть ограниченной, распространён­ной и тотальной. Распространённая подкожная эмфизема и эмфизема средостения без напряжения серьёзной угрозы для жизни больного не представляют, так как не вызывают существенных кардиореспи­раторных расстройств.

Открытые повреждения груди подразделяют на непроникающие и проникающие. Последние характеризуются нарушением целостнос­ти париетальной плевры, независимо от того, имеются сращения лёг­кого с грудной стенкой в зоне ранения или нет. При непроникающих ранениях повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки. Они относятся чаще всего к категории лёгких, хотя иногда и могут сопро­вождаться значительной наружной кровопотерей. Проникающие ра­нения всегда опасны в связи с возможностью травмы органов груд­ной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Для проникающих ранений патогномоничны те же синдромы, что и при закрытых травмах. Однако механизмы их возникновения, клиничес­кая картина и тактика лечения несколько иные.

Источником кровотечения и формирования гемоторакса при от­крытой травме груди могут быть межрёберные сосуды, внутренняя грудная артерия, сосуды лёгкого, средостения и раны сердца. Следу­ет отметить, что количество определяемой в момент исследования крови не всегда даёт основание определить источник кровотечения и сформулировать тактику лечения. Решающее значение иногда при­обретает темп кровопотери, определяемый по количеству крови, вы­текающей по дренажам за 1 ч.

Характерным признаком проникающего ранения груди является открытый пневмоторакс. Он возникает, когда рана груди достаточно широка, раневой ход идёт в зонах груди с относительно небольшой толщиной мышц (нижняя передняя и нижняя задняя области груди), а по отношению к грудной стенке — в радиальном направлении. Воз­дух в плевральную полость попадает на вдохе через рану, на выдохе он частично выходит обратно. С каждым вдохом давление в плевраль­ной полости стремится к выравниванию с атмосферным давлением за счёт коллабирования лёгкого. Расстройства дыхания и кровообра­щения при этой ситуации также могут стать угрожающими, хотя они менее выражены, чем при напряжённом пневмотораксе. Возможно формирование и клапанного механизма, когда воздух в плевру по­ступает через рану, которая приоткрывается на вдохе и оказывается «прикрытой» в момент выдоха за счёт смещения слоев мышц вслед за экскурсией рёбер. Формирование клапанного пневмоторакса возмож­но и при ранении лёгкого, когда воздух в плевре накапливается по тому же механизму, что и при закрытой травме.

Классификация

Характер травмы груди:

• закрытая;

• открытая (проникающая): ранения колото-резаные, огнестрель­ные; слепые, сквозные. Состояние костного скелета:

• повреждения рёбер, грудины или позвоночника;

• без повреждений. Повреждение внутренних органов:

• ранения лёгкого, трахеи, бронхов, сердца, крупных сосудов, не­ парной вены, грудного протока, пищевода;

• отсутствуют. Осложнения:

• пневмоторакс: открытый, закрытый, клапанный, напряжённый;

• эмфизема: подкожная, медиастинальная;

• ателектаз лёгкого;

• пневмония;

• респираторный дистресс-синдром;

• гемоторакс: малый, средний, большой (тотальный);

• тампонада сердца;

• хилоторакс;

• абсцесс лёгкого, эмпиема плевры, гнойный медиастенит.

Диагностика

Определение характера повреждений при травме груди основы­вается на планомерном и тщательном физикальном обследовании больного, применении необходимых инструментальных методик, ис­пользовании лабораторных исследований и средств медицинской визуализации (рентгенологических, ультразвуковых и др.). Всё это должно обеспечить правильную диагностику в период первичного об­следования больного или в максимально короткие сроки и установ­ление всех характеристик полученной больным травмы.

При клиническом обследовании следует обратить внимание на обстоятельства травмы и динамику развития болезненных проявле­ний. При этом врачу следует быть наиболее внимательным в случаях раннего обращения пострадавшего и относительно нетяжёлого его состояния, так как многие опасные синдромы могли просто ещё не сформироваться.

Жалобы на боли в груди, усиливающиеся при вдохе, движениях и кашле, характерны для повреждений рёберного каркаса. Появление нелокализованных болей на стороне поражения, не стихающих при изменении положения тела, и беспокойное поведение больного чаще свидетельствуют о наличии крови в плевральной полости. Острое начало боли и постепенное её «притупление» наряду с нарастающей на этом фоне одышкой заставляют предположить наличие пневмоторак­са. Одышка и затруднённое дыхание имеют место практически всегда, их стихание спустя 2-3 сут не должно успокаивать внимание врача, т.к. и в этом случае необходимо полноценное обследование больного.

Нарушения гемодинамики идентичны при различных видах по­ражений, они требуют к себе самого пристального внимания. Очень важны использование и комплексная оценка физикальных, электро­физиологических и ультразвуковых методик.

При обнаружении подкожной эмфиземы всегда следует обращать внимание на локализацию её в яремной ямке, на шее, появление осип­лости голоса, что свидетельствует о развитии эмфиземы средостения. Несмотря на сложность оценки результатов перкуссии и аускульта-ции, особенно при обширной подкожной эмфиземе, они должны проводиться. Особое внимание следует уделять границам средосте­ния, характеру изменений тонов сердца и дыхания не только на сто­роне поражения, но и на контрлатеральной.

У 15% госпитализированных в стационар по поводу травмы груди имеются повреждения органов брюшной полости, поэтому физикаль-ное обследование живота также обязательно. Необходимо вниматель­ное изучение локализации ран, однако расположение раны само по себе не может быть основополагающим для исключения тех или иных внутригрудных или сочетанных поражений внутренних органов, так как характер использующихся сегодня средств и приёмов нанесения ран нередко непредсказуем. Тем более это невозможно при огне­стрельном характере ранения.

Широкое использование лабораторных методов повышает точность диагностики. Речь идёт не только о стандартном определении коли­чественных показателей крови, позволяющих оценить кровопотерю. Имеющиеся сегодня в клиниках приборы дают возможность объек­тивно оценить степень насыщения крови кислородом, следить за быстро меняющимися пульсом и АД. Методы мониторного наблю­дения позволяют зарегистрировать изменения сократительной спо­собности миокарда и нарушения центральной гемодинамики.

Обследование больного обязательно включает рентгенологическое исследование. Начинать его следует с рентгенографии грудной клет­ки в двух проекциях (обзорный снимок и боковые снимки правой и левой сторон). Этого в большинстве случаев бывает достаточно, что­бы установить диагноз или обосновать необходимость дополнитель­ных исследований. Обширную информацию о характере поражения внутренних органов при множественных повреждениях даёт КТ. Ею иногда и завершают обследование.

В последние годы всё шире стали использовать УЗИ. Оно позво­ляет неинвазивным способом выявить, прежде всего, наличие и ха­рактер скоплений крови (и сгустков) в плевральной полости, их ло­кализацию, сопутствующий пневмоторакс. Методика применима даже у больных, находящихся в бессознательном состоянии, когда провести полипозиционное рентгенологическое обследование слож­но. Ещё более информативен этот метод для выявления скоплений крови в полости перикарда.

В экстренных ситуациях при стремительном ухудшении состоя­ния больного и клинической картине пневмоторакса полезной ока­зывается плевральная пункция, которая носит в этом случае не только диагностический, но и лечебный характер. При подозрении на там­понаду сердца вследствие кровотечения в полость перикарда, что проявляется резким снижением АД, быстрым и значительным повы­шением центрального венозного давления и значительным ослабле­нием тонов сердца, пункция перикарда становится совершенно необ­ходимой. Место для пункции плевральной полости выбирают с учётом данных физикального и рентгенологического исследований. Пунк­ции перикарда проводятся в типичных точках (рис. 24-2).

Торакоскопия необходима для установления факта продолжающе­гося кровотечения в плевральную полость и выявления источника кровотечения. Её также используют в качестве способа хирургичес­кой остановки кровотечения путём электрокоагуляции или клипиро-вания сосудов. При невозможности выполнить подобные манипуляции эндоскопическим способом торакоскопия позволяет чётко аргумен­тировать показания к торакотомии. Торакоскопия всегда заканчива­ется эвакуацией крови и дренированием плевральной полости.

Бронхоскопия и эзофагоскопия в диагностике внутригрудных по­ражений показаны при обоснованных подозрениях на разрыв глав­ных бронхов и повреждение пищевода.

Необходимость дифференциальной диагностики основных патоло­гических синдромов травмы груди в остром периоде возникает ред­ко. Наиболее часто в этой стадии допускаются ошибки в распознава­нии разрыва левого купола диафрагмы с перемещением желудка в грудную полость в связи с тем, что воздушный пузырь желудка над уровнем жидкости, иногда располагающийся на уровне угла лопатки и выше, принимают за гемопневмоторакс. У больных, перенёсших ранее травмы или плевриты с обширными плевральными изменениями, рентгенологическая картина иногда напоминает малый или даже средний гемоторакс. Методически правильно выполненное рентге­нологическое исследование, контрастирование пищевода и желудка позволяют устранить все сомнения.

Лечение

Лечебная тактика при травме груди определяется тяжестью состо­яния пострадавшего, выраженностью нарушений дыхания и крово­обращения, характером повреждений, прежде всего рёберного кар­каса и органов грудной полости. Во всех случаях основными задачами являются ликвидация опасных для жизни состояний, восстановле- ние целостности и функций поражённых органов, профилактика ос­ложнений. Дискуссия о тактике лечения (консервативные методы или «максимально хирургические») разрешилась в последние годы в пользу всё более широкого использования эндоскопических мето­дик. Это позволяет сформулировать основной тактический принцип: лечение пострадавших при травме груди должно быть активным, с применением малотравматичных способов устранения основных па­тологических синдромов и своевременным выполнением по обосно­ванным показаниям торакотомии. Обязательным должно быть стро­гое обоснование как показаний к торакотомии, так и отказа от неё. Особенности патологических синдромов, возникающих при закры­той и открытой травмах груди, требуют лечебных мероприятий, ори­ентированных на каждый из этих видов поражений.

 

Закрытая травма груди

При закрытой травме груди, особенно сочетанной, жизнеугрожа-ющие состояния обусловлены нарушениями проходимости верхних дыхательных путей вследствие скопления в них мокроты, рвотных масс или крови, компрессией лёгких при скоплении в плевре крови и воздуха или из-за нарушений экскурсии грудной клетки в связи с множественными переломами рёбер. Во всех случаях имеет место выраженный болевой синдром. При развёрнутой картине сердечно­сосудистой и дыхательной недостаточности лечение начинается с восстановления проходимости дыхательных путей путём интубации трахеи и бронхоскопии.

Обязательно проводится обезболивание. При переломе одного или двух рёбер это возможно путём введения местных анестетиков в мес­то перелома или за счёт паравертебральной блокады межреберий выше и ниже повреждённого ребра (рёбер) либо с помощью вагосимпати-ческой блокады. При множественных переломах рёбер эта методика не даёт надёжного результата. Её применяют только в период транс­портировки больного в специализированный стационар, где может быть осуществлена перидуральная блокада с оставлением катетера в перидуральном пространстве для повторного введения анестетиков.

Клинические проявления напряжённого пневмоторакса диктуют необходимость выполнения пункции и дренирования плевральной полости. Кардиореспираторные нарушения в остром периоде купи­руют введением сердечных средств и дыхательных аналептиков, плаз-мозамещающих растворов, ингаляцией кислорода. Лечение гемоторакса и пневмоторакса может быть осуществлено повторными пунк­циями или дренированием плевральной полости. Лучшие результаты удаётся получить путём выполнения лечебной торакоскопии уже в момент госпитализации пострадавшего в стационар. В процессе вы­полнения этой процедуры можно осуществить остановку кровотече­ния, герметизацию небольших дефектов лёгкого, удалить все сгустки крови и установить дренажи таким образом, чтобы они наиболее эф­фективно обеспечивали эвакуацию воздуха и экссудата из плевраль­ной полости.

Широкая торакотомия при закрытой травме груди должна быть выполнена в связи со следующими обстоятельствами.

I. Гемостатические показания: 1) продолжающееся внутриплевральное кровотечение; 2) внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца; 3) кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воздухопроводящих путей, смещением и сдав-
лением магистральных кровеносных сосудов.

II. Аэростатические показания возникают при безуспешном от­качивании пневмоторакса и беспрерывном его восстановлении, не­смотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную ас­пирацию. В особо срочном порядке надо оперировать пострадавших
с напряжённым пневмотораксом, сопровождающимся смещением средостения, нарастающей эмфиземой последнего и развитием экстраперикардиальной тампонады сердца.

III. Дополнительные показания: 1) повреждение диафрагмы; 2)прогрессивное ухудшение состояния пострадавшего, несмотря на применение комплекса консервативных мероприятий.

Из «частных» проблем лечения закрытой травмы груди следует отметить переломы рёбер и грудины, травмы лёгких, сердца, разры­вы крупных сосудов и бронхов.

Переломы рёбер и грудины

Основное требование при лечении пострадавших с переломами рёбер — эффективное обезболивание. Это необходимое условие даже при одиночных переломах, особенно у лиц, страдающих хроничес­ким бронхитом. Неустранённая боль и вследствие этого неэффектив­ный кашель способны в очень короткие сроки осложнить течение травмы обострением гнойно-воспалительных процессов в бронхах и лёгких. Сложную проблему представляет лечение «флотирующих пе­реломов». Как правило, они являются показанием к длительной ИВЛ.

Переломы грудины обычно редко требуют специальных приёмов репозиции или оперативных вмешательств. При эффективном обез­боливании путём введения анестетиков в место перелома и уклады­вании больного на валик отломки «встают» на место.

Повреждения лёгких

Повреждения лёгких при закрытой травме груди представлены уши­бами, гематомами и разрывами. Первые две формы требуют проведе­ния всех мероприятий, улучшающих проходимость бронхов. Для этого необходимы ингаляции аэрозолей, содержащих бронхолитики, муко-литики и антисептики. Показаны периодические санационные брон­хоскопии с введением в просвет бронхов смесей этих же препаратов.

Более сложной проблемой лечения являются разрывы лёгкого. На­личие разрывов само по себе ещё не является показанием к торакото-мии, так как раны лёгкого склонны закрываться достаточно быстро самостоятельно или вследствие применения менее травматичных ме­тодик (коагуляция, клипирование, наложение швов через торакопорт под контролем торакоскопии). Лечение начинают с эффективного дре­нирования плевральной полости и контроля за восстановлением её герметичности. Степень герметичности плевры оценивают по сбросу воздуха через дренажи. Возможны три варианта: а) воздух выходит при каждом вдохе; б) воздух выходит при разговоре; в) воздух выходит толь­ко при кашле. По изменению условий «продувания» можно сделать заключение: идёт процесс восстановления герметичности лёгкого или нет. При отсутствии каких-либо положительных сдвигов или при от­рицательной динамике используют методику расправления лёгкого путём временной окклюзии поролоновым обтуратором долевого или главного бронха негерметичного лёгкого с активной аспирацией воз­духа из плевры. Обтуратор вводят в бронх и извлекают посредством бронхоскопии жёстким бронхоскопом под наркозом. В течение 2— 3 сут дефекты на лёгком успевают прикрыться фибрином, грануля­циями, и после удаления обтуратора у большинства больных пнев­моторакс не возобновляется. Если этого не происходит, становится необходимой торакотомия, особенно у пострадавших с исходно на­рушенными показателями вентиляции лёгкого. Обычно выполняют боковую или переднебоковую торакотомию в V—VII межреберье. Объём вмешательства определяется обширностью дефектов лёгочной ткани и может заключаться в ушивании ран или резекции разрушен­ных участков лёгкого.

Разрывы трахеи и крупных бронхов

Разрывы трахеи и крупных бронхов относятся к редким повреж­дениям при закрытой травме груди. Разрывы бронхов могут быть пол­ными (отрыв), частичными или в виде переломов хрящевого каркаса без повреждения слизистой оболочки. Диагностика их в остром пе­риоде травм основывается на неэффективности всех мероприятий по восстановлению герметичности плевральной полости и на данных бронхоскопического обследования. При своевременно установлен­ном диагнозе возможно выполнение восстановительных операций в остром периоде. Между тем, чаще повреждения бронхов выявляют на более поздних стадиях при уже формирующихся Рубцовых стено­зах или окклюзиях бронхов в месте их повреждения. Резекция сужен­ного участка бронха с наложением межбронхиального анастомоза обычно даёт хорошие результаты.

Травма сердца

Травма сердца встречается довольно часто - у 8% больных, гос­питализированных по поводу закрытой травмы груди. Патомор-фологические исследования показывают, что тяжёлая травма груди сопровождается структурными и метаболическими нарушениями в миокарде даже при отсутствии видимых его повреждений. Для уточнения диагноза иногда необходимы специальные исследова­ния. Лечебная тактика при закрытой травме сердца определяется ха­рактером повреждения и тяжестью расстройств сердечной деятель­ности. При ушибах проводят в основном консервативное лечение, напоминающее терапию коронарной недостаточности или инфар­кта миокарда. Оно предполагает создание покоя, нормализацию ритма, проводимости, электрической активности и сократитель­ной способности миокарда, купирование болевого синдрома, нор­мализацию гемодинамики, противовоспалительную терапию. Про­должительность постельного режима зависит от тяжести состояния и составляет 2—3 нед. Необходимо проводить санацию верхних ды­хательных путей, оксигенотерапию. Назначают седативные и боле­утоляющие средства. Переливание крови или кровезаменяющих жидкостей должно быть ограниченным и проводиться строго по показаниям.

Необходимость оперативного лечения при ушибах сердца возни­кает только в случаях поздних осложнений — нарастании сердечной

недостаточности в связи с формированием аневризмы или наличием сдавливающего перикардита.

При разрывах мышечной стенки сердца, в том числе сквозных, смерть не всегда наступает моментально. Некоторые такие больные поступают в стационар и подлежат срочному оперативному вмеша­тельству, независимо от времени, прошедшего с момента травмы. Показания к операции — гемоперикард, подтверждённый клиничес­ки, рентгенологически или пункцией; тампонада сердца; внутриплев-ральное кровотечение.

При внутренних травматических разрывах (например, повреж­дение клапанов) вначале проводят консервативную терапию, направ­ленную на лечение сердечной недостаточности. В случаях прогрес-сирования нарушений гемодинамики показана первичная реконст­руктивная операция.

Разрывы аорты

Разрывы аорты относятся к наиболее тяжёлым повреждениям при закрытой травме груди. Большая часть пострадавших погибают, вместе с тем до 20% из них поступают в стационар живыми. Клини­ческие проявления возможны в двух вариантах: 1) массивное крово­течение в плевральную полость; 2) неясная клиническая картина, де­фицит пульса на сонных артериях слева, расширение средостения на рентгенограмме, смещение пищевода и трахеи вправо. При первом варианте разрыв аорты обнаруживают обычно во время операции, предпринятой по поводу массивного внутригрудного кровотечения. Диагностика при втором типе, соответствующем повреждению аор­ты без разрыва адвентиции, основывается на данных КТ и аорто-графии. Во всех случаях выявления повреждений аорты (или при обо­снованных подозрениях) показаны немедленная торакотомия и вы­полнение восстановительных операций.