Повреждения диафрагмы

Установленный диагноз закрытого разрыва диафрагмы должен считаться основанием для срочной операции. Нельзя предвидеть вре­мя опасного для жизни ущемления и некроза переместившихся в плевральную полость органов. Операцию выгоднее производить чрез-плеврально. Оптимальным является разрез по VII или VIII межреберью из бокового доступа. Неушитые раны диафрагмы, как правило, приводят к образованию диафрагмальной грыжи.

Открытая травма груди

Лечение раненых при открытых травмах груди во многом опре­деляется характером ранящего снаряда (огнестрельные ранения, взрывные поражения, колото-резаные ранения), а объём хирурги­ческой помощи определяется обширностью и особенностями пора­жения внутренних органов. Лечебные мероприятия при непрони­кающих ранениях включают в себя хирургическую обработку раны, профилактику инфекционных осложнений, оперативные способы закрытия раневых дефектов и пластические операции в более по­зднем периоде при формировании стойких изменений в мягких тканях и рёберном каркасе грудной стенки.

Проникающие ранения

Проникающие ранения, сопровождающиеся открытым пневмото­раксом, требуют ушивания раны грудной стенки. Полезно в этот мо­мент выполнить торакоскопию для обнаружения возможных ранений органов груди, диафрагмы и источника кровотечения, если оно про­должается. Операцию всегда заканчивают дренированием плевраль­ной полости. Оно включает в себя установку двух дренажей: нижнего, ближе к синусу, направленного кзади, и верхнего, дренирующего пе-реднебоковые отделы плевральной полости. Первый дренаж обеспе­чивает отток экссудата, появление которого возможно вследствие ин­фицированности плевральной полости, а второй создаёт условия для эвакуации воздуха и максимально быстрого расправления лёгкого.

Показания к срочной торакотомии при проникающих ранениях груди возникают при: 1) большом гемотораксе; 2) продолжающемся внутриплевральном кровотечении, когда по дренажу выделяется 250-300 мл крови в час; 3) ранениях сердца и диафрагмы; 4) ухудшении состояния больного на фоне комплексной терапии и в связи с возни­кающим подозрением на повреждение органов груди. В комплексе лечебных мероприятий при проникающих ранениях груди должны быть предусмотрены меры по адекватному обезболиванию, воспол­нению кровопотери, борьбе с дыхательными и циркуляторными рас­стройствами, а также антимикробная терапия.

Ранение лёгкого

Хирургическая тактика при ранении лёгкого, которое не сопро­вождается продолжающимся к моменту госпитализации кровотече­нием, принципиально не отличается от таковой при закрытой травме груди. Показания к торакотомии возникают при отсутствии тен­денции к восстановлению герметичности плевральной полости и по­вторных коллапсах лёгкого.

Повреждения трахеи и бронхов

Повреждения трахеи и бронхов чаще наблюдают при огнестрель­ных ранениях. Это очень тяжёлые ранения, диагностика которых строится на тех же принципах, что и в случаях закрытой травмы груди. В связи с одновременными ранениями крупных сосудов факт ранения трахеи или крупных бронхов чаще выявляют в процессе неотложной торакотомии, предпринятой по поводу кровотечения. К сожалению, в связи с особенностями течения огнестрельной ра­ны первичное восстановление целостности трахеи или бронхов часто осложняется несостоятельностью анастомозов и швов, что в последующем, если удаётся ликвидировать гнойно-септические ос­ложнения, требует проведения ряда реконструктивно-восстанови-тельных операций.

Ранения перикарда и сердца

Ранения перикарда и сердца стоят на втором месте по частоте. При этом только у трети пострадавших имеется изолированное повреж­дение перикарда, а у остальных одновременно поражается и сердце. Клиническая картина и хирургическая тактика обусловлены локали­зацией раны на сердце, её размером и глубиной. Диагностика стро­ится с учётом локализации раны на грудной стенке, общего состоя­ния больного, особенностей кровотечения и признаков тампонады сердца. Чем ближе рана к проекции сердца на переднюю стенку гру­ди, тем более вероятно его ранение. Обращают на себя внимание стре­мительное нарастание бледности, появление холодного пота на лице, обморочного состояния. При этом чаще всего определяют большой гемоторакс, набухание шейных вен, глухие тоны сердца, парадоксаль­ный пульс (рис. 24-3), что свидетельствует о скоплении крови в пе­рикарде и сдавлении сердца.

Лечение ранений сердца должно быть только хирургическим, пун­кция перикарда преследует цель временной декомпрессии его на этапе вводного наркоза и торакотомии. Раны сердца ушивают отдельными швами, иногда используют «прокладки» из аутоперикарда. Следует обратить внимание на обязательный осмотр и ревизию задней повер­хности сердца, так как ранение может быть сквозным.

Повреждения пищевода и грудного лимфатического протока

Повреждения пищевода и грудного лимфатического протока встречаются достаточно редко, не имеют чётко очерченной клини­ческой симптоматики в остром периоде травмы и выявляются или в момент операции, предпринятой по другим показаниям, или в свя­зи с формирующимися осложнениями (медиастинит, хилоторакс). Выявленная во время операции рана пищевода должна быть ушита двухрядным швом, который дополнительно укрывают лоскутом плев­ры или прядью большого сальника. Средостение и плевральную по­лость следует дренировать, а пищевод «выключить» из пассажа по нему пищи путём гастростомии или введения назогастрального зонда. К сожалению, у многих больных повреждение пищевода вы­является лишь после возникновении медиастинита и других вос­палительных осложнений. В таких случаях показаны дренирующие средостение вмешательства, а при прорыве гнойника в плевру — торакотомия. Что касается повреждений грудного протока, то хирур­гическое лечение должно быть предпринято при неэффективности повторных пункций плевральной полости в течение 8—10 дней. Опе­рация чаще всего заключается в лигировании протока выше и ниже повреждения.

Рис. 24-3. Клинические при­знаки ранения сердца: 1 — по­теря сознания; 2 — цианоз ли­ца; 3— набухание яремных вен;

4 — рана в проекции сердца;

5 — глухие стоны сердца; 6 — расширение границ сердца; 7— снижение АД; 8 — урежение сердечного ритма и снижение вольтажа на ЭКГ.

Осложнения

У пострадавших с травмой груди имеется определённая законо­мерность возникновения ближайших и отдалённых осложнений. В остром периоде наиболее частой причиной гибели больных служит острая кровопотеря. В раннем постшоковом периоде на первое мес­то выходят лёгочные осложнения, причинами которых могут быть неадекватное дренирование плевральной полости, плохое обезболи­вание, и недостаточная вентиляция лёгких. Наиболее частое и опас­ное осложнение этого периода — формирование респираторного ди­стресс-синдрома взрослых. Он сопровождается нарушением функций сердечно-сосудистой системы, ЦНС и жизненно важных паренхима­тозных органов. Исход его характеризуется очень высокой леталь­ностью (до 50%), но ранняя диагностика и своевременно начатое ле­чение позволяют получить обнадёживающие результаты. Методы профилактики респираторного дистресс-синдрома взрослых при травме груди включают адекватное обезболивание, устранение гемоп-невмоторакса, восстановление каркасной функции грудной клетки и обеспечение адекватной вентиляции лёгких.

Пневмония — типичное раннее осложнение травм груди. В осно­ве этого осложнения лежат микроэмболии сосудов малого круга кро­вообращения, поражение сурфактантной системы и нарушения дре­нажной функции бронхов. С учётом перечисленных факторов должны строиться мероприятия по профилактике и лечению пневмонии.

В более позднем периоде возможно развитие острой и хроничес­кой эмпиемы плевры, причиной которой является неполное устра­нение гемоторакса, длительно существующая негерметичность лёг­кого, неадекватное дренирование плевральной полости и подавление механизмов иммунной защиты.

По мере роста числа пострадавших сформировалась устойчивая группа пациентов с поздними осложнениями: стенозами и окклюзи-ями трахеи и бронхов, пищеводно-бронхиальными свищами, диаф-рагмальными грыжами и др. Часто они требуют проведения сложных реконструктивных вмешательств.

 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

В этой главе рассматриваются разнообразные по своей природе патологические состояния, которые обусловливают нарушения функ­ционирования пищевода, по которому пища поступает в ЖКТ. Это, в первую очередь, нервно-мышечные заболевания, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и дивертикулы пищевода, последствия ожогов и травм.

Основные черты патологии

Физиологическая роль пищевода заключается в проведении пищи из полости глотки в желудок. Основную роль в этом процессе играют три механизма: впрыскивающий эффект глотки, сила тяже­сти и гидростатическое давление пищи, а также перистальтика пи­щевода. В зависимости от характера пищи тот или иной механизм имеет преобладающее значение в продвижении пищи по пищеводу. Так, глоток воды быстро, за 2—3 сек, попадает в желудок, значитель­но опережая активную перистальтику пищевода. Считают, что про­хождение жидкой пищи обеспечивается в основном силой тяжести, гидростатическим давлением и впрыскивающим эффектом глотки. При прохождении по пищеводу плотного пищевого комка (оно про­должается от 8 до 12 сек) ведущая роль принадлежит перистальти­ческой волне.

В спокойном состоянии в пищеводе поддерживается относитель­но стабильное давление. Верхний и нижний пищеводные сфинктеры отделяют зону слабо отрицательного давления от положительного давления в глотке и желудке. Тоническое напряжение циркулярных волокон этих сфинктеров создаёт в норме верхнюю и нижнюю зоны повышенного давления покоя, что является довольно мощным ан-тирефлюксным барьером, благодаря, в основном, односторонней проходимости зоны нижнего пищеводного жома. Для того, чтобы пища из пищевода попала в желудок, достаточно повышения дав­ления на 4 мм рт.ст. Для регургитации необходим подъём давления на 80 мм рт.ст. В предотвращении заброса содержимого желудка в пищевод имеют значение несколько механизмов: нижний пищевод­ный сфинктер, создающий зону повышенного давления; острый угол Хиса, образованный стенкой пищевода и дном желудка; клапан, представляющий собой складку слизистой оболочки в месте пере­хода многослойного плоского неороговевающего эпителия пище­вода в цилиндрический эпителий желудка, и связка, удерживающая пищевод в одноимённом отверстии диафрагмы.

Различные заболевания нарушают этот стройный механизм. Они характеризуются в основном симптомами, связанными с затрудне­нием прохождения пищи по пищеводу, а также рефлюксом в пище­вод содержимого желудка.

Дисфагия — ощущение замедления или препятствия при продви­жении пищи по глотке и пищеводу в желудок. Дисфагия может быть органической и функциональной. Органическая дисфагия возника­ет при раке (см. главу 26), постожоговых и пептических стриктурах пищевода, обтурации просвета пищевода инородным телом, остром эзофагите, дивертикулах, доброкачественных новообразованиях пи­щевода, наружном сдавлении органа (опухолями лёгких и средосте­ния, заглоточным или медиастинальным абсцессом, увеличенной щитовидной железой, аневризмой грудной аорты).

Функциональная дисфагия развивается при ахалазии кардии, кардиоспазме, диффузном спазме пищевода, может наблюдаться при нарушении глотательного рефлекса вследствие поражения гло­тательного центра, миастении, сахарном диабете, а также быть след­ствием острого нарушения мозгового кровообращения или по­лиомиелита.

Одинофагия — болезненное проглатывание или появление боли при прохождении пищи по пищеводу, часто наблюдается совместно с дисфагией. Одинофагия — признак воспаления слизистой оболоч­ки пищевода.

Изжога — специфическое ощущение жжения за грудиной, кото­рое распространяется снизу вверх из надчревья до шеи. Изжога уси­ливается в положении лёжа, после еды, при наклонах туловища, на­пряжении мышц брюшного пресса. Изжога — характерный симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Регургитация — появление содержимого пищевода или желудка во рту. Наблюдается при ахалазии кардии и кардиоспазме, больших ди­вертикулах, органических стенозах пищевода, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Регургитация может привести к аспирации со­держимого в верхние дыхательные пути.

Боли в грудной клетке некоронарного происхождения в большин­стве случаев связаны с патологией пищевода. Они наиболее часто встречаются при нервно-мышечных заболеваниях, гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни, раке пищевода.

 

Нервно-мышечные заболевания пищевода

К этой группе заболеваний относят кардиоспазм, ахалазию пище­вода (кардии), диффузный эзофагоспазм (синдром Барсони—Тешен-дорфа) и некоторые другие моторные расстройства, связанные с на­рушением иннервации пищевода.

Ахалазия пищевода и кардиоспазм

Ахалазия пищевода (кардии) заключается в отсутствии расслаб­ления нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания. Вык­лючение физиологического рефлекса его раскрытия приводит к на­рушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку пищи.

Кардиоспазм — стойкое спастическое сужение терминального от­дела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших ста­диях сопровождающееся органическими изменениями его вышеле­жащих отделов.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез нервно-мышечных заболеваний пищевода окончательно не выяснены. Существуют теории врождённого спаз­ма, патологических изменений в окружающих органах, инфекцион­ная, рефлекторная, психогенная теории и др. В последнее время боль­шое значение в их развитии придают нарушениям синтеза оксида азота, что приводит к нарушениям обмена ионов кальция и переда­чи нервно-мышечного импульса. В настоящее время кардиоспазм и ахалазию кардии рассматривают как два различных патологических состояния.

• При кардиоспазме наблюдается повышенное давление в области нижнего пищеводного сфинктера, градиент пищеводно-желудочно-го давления может достигать 20 мм рт.ст. и более. Для начальных стадий кардиоспазма характерна усиленная непропульсивная мо­торика пищевода. Морфологически находят дегенеративно-дистро­фические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов и в меньшей степени — постганглионарных нейронах ауэрбахова сплетения пищевода. Считают, что в связи с нарушением центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера становится более, чем обычно, чувствительной к своему физиологическому регулятору — эндогенному гастрину. Таким образом, при данном варианте тече­ния заболевания возникает истинный спазм кардии. Длительные спастические сокращения ведут к нарушению кровоснабжения и рубцовому перерождению гладкой мускулатуры, формированию органического стеноза кардиоэзофагеальной зоны. • При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно постганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскры­тия кардии на глоток. Манометрически находят нормальный или даже сниженный градиент пищеводно-желудочного давления, наблюда­ют значительное ослабление моторики пищевода. При ахалазии нет условий для возникновения повышенной чувствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера к гастрину — сохра­няется центральная иннервация. Необходимо отметить, что нару­шение рефлекса раскрытия кардии и нарушение моторики пище­вода — два параллельных процесса, идущих одновременно.

Классификация

Согласно наиболее распространённой классификации (рис. 25-1.), различают четыре стадии ахалазии и кардиоспазма.

• I стадия — пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии со­хранён, но моторика пищевода усилена и дискоординирована.

• II стадия — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается рас­ширение пищевода до 4—5 см.

• III стадия — значительное расширение пищевода до 6—8 см, за­держка в нём жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной мо­торики.

• IV стадия — резкое расширение, удлинение и искривление пище­вода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи.

 

Рис. 25-1. Стадии ахалазии кардии (пищевода) и кардиоспазма.

 

Клиническая картина и диагностика

Ахалазия кардии и кардиоспазм проявляются дисфагией, регур-гитацией, болями в груди.

• Дисфагия часто носит интермиттирующий характер, может усили­ваться при волнении, нередко имеет парадоксальный характер: хо­рошо проходит твёрдая пища, жидкость задерживается. Больные отмечают, что для того чтобы пища проходила, им приходится за­пивать её водой или прибегать к другим приёмам, например, по­вторным глотательным движениям.

• Регургитация возникает вначале сразу после еды, а при прогресси-ровании заболевания через более или менее значительное время после приёма пищи. Она может наблюдаться во время сна (симп­том «мокрой подушки»), что грозит опасностью аспирации и раз­витием лёгочных осложнений.

• Боль обычно носит распирающий характер, появляется во время или после еды по ходу пищевода, иррадиирует в спину, между ло­патками. Иногда сильный спазм пищевода во время приёма пищи может быть расценён как приступ стенокардии.

Рентгенологическое исследование (рис. 25-2) позволяет в большин­стве случаев правильно поставить диагноз. Характерный рентгено­логический признак — расширение пищевода в той или иной степе­ни с наличием узкого сегмента в терминальном его отделе (симптом «перевёрнутого пламени свечи»). Стенки пищевода, в том числе и в суженной части, сохраняют эластичность. Газовый пузырь желудка обычно отсутствует. При эзофагоскопии в начальных стадиях забо­левания каких-либо характерных изменений в пищеводе не находят. В далеко зашедших стадиях болезни виден большой зияющий про­свет пищевода, иногда с жидкостью, слизью, остатками пищи. Сли­зистая оболочка пищевода обычно воспалена, утолщена, могут вы­являться эрозии, язвы, участки лейкоплакии, изменения нарастают в дистальном направлении. Эндоскоп практически всегда проходит в желудок. Если этого не происходит, следует думать об органичес­ком стенозе (пептическая стриктура, рак).

Дифференциально-диагностические критерии ахалазии пищево­да (кардии) и кардиоспазма представлены рис 25-1

 

 

Рис. 25-2. Ахалазия кардии III ста­дии (рентгенограмма в прямой про­екции). Видно значительное расши­рение пищевода выше суженного участка.

Таблица 25-1. Критерии диагностики кардиоспазма и ахалазии пищевода

 

Кардиоспазм	Ахалазия пищевода (кардии)

Клиническая симптоматика

 

Обычно дисфагия проявляется неожиданно	В большинстве случаев дисфагия развивается постепенно
Характерна парадоксальная дисфагия	Парадоксальная дисфагия не наблюдается
Характерна интенсивная спастическая боль за грудиной	Распирающая боль за грудиной возникает редко
Регургитация во время или сразу после еды	Регургитация возникает в горизон­тальном положении или при наклоне туловища вперёд, через несколько часов после еды

Рентгенологическая симптоматика

 

Пищеводная моторика усилена, выражены сегментарные сокращения пищевода	Моторная активность пищевода снижена, сегментарные сокращения отсутствуют
Терминальная часть пищевода имеет конусовидную форму	Терминальная часть пищевода закруг­лена, сужение часто расположено эксцентрично
Пищевод опорожняется путём продавливания контраста через узкий сегмент — симптом «шприца»	Начало опорожнения определяется высотой столба бариевой взвеси и на­блюдается при повышении гидроста­тического давления по типу «провала»
Расслабление нижнего пищеводного сфинктера в ответ на введение холинолитиков	Отрицательный фармакологический тест на холинолитики

Большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний пищевода придают эзофагоманометрии, позволяющей провести окончательную дифференциальную диагностику между ахалазией кардии и кардиоспазмом (в I и IV стадиях клиническая и рентгено­логическая картина не позволяют чётко дифференцировать эти па­тологические процессы). При кардиоспазме градиент пищеводно-желудочного давления составляет более 20 мм рт.ст. При ахалазии кардии он меньше 20 мм рт.ст., отсутствует рефлекс раскрытия ниж­него пищеводного сфинктера на глотание.

Лечение

В начальных стадиях ахалазии пищевода (кардии) и кардиоспазма возможно применение консервативного лечения. В настоящее время наибольшее распространение получили препараты из группы нитра­тов (нитроглицерин, изосорбида динитрат) и антагонистов кальция (верапамил, нифедипин), в ряде случаев используют седативные пре­параты. Необходимо обращать внимание на соблюдение больными чёткого режима питания с 4- или 5-разовым приёмом пищи, а при необходимости и более частым. Есть необходимо медленно, тщатель­но пережёвывая пищу.

В последние годы появилось новое перспективное направление в лечении больных ахалазией (пищевода) кардии и кардиоспазмом — применение препаратов ботулотоксина, которые вводят через фиб-роэзофагогастроскоп в зону нижнего пищеводного сфинктера, что способствует его расслаблению.

Основной метод лечения ахалазии кардии (пищевода) и кардиос­пазма в настоящее время — кардиодилатация, которая при повтор­ных проведениях приводит к разрыву рубцовой ткани, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давления и обеспечивая вос­становление пассивного (за счёт силы тяжести) пассажа пищи. Пнев­матический кардиодилататор состоит из резинового или пластмассо­вого зонда с баллоном, укреплённым на конце, диаметром 25, 35 и 45 мм. Кардиодилатацию проводят под рентгеновским контролем, начи­ная с дилататора диаметром 25 мм и давления в нём от 180 до 240 мм рт.ст. Сеансы подобного лечения обычно проводят через день, посте­пенно увеличивая диаметр баллона и повышая давление до 320 мм рт.ст. В среднем курс лечения состоит из 5—6 процедур, в некоторых случаях число кардиодилатаций приходится увеличивать до 10—12. Об эффек­тивности кардиодилатации судят по клиническим проявлениям (ис­чезновение дисфагии) и снижению градиента пищеводно-желудочно-го давления (градиент давления не следует уменьшать ниже 7—8 мм рт.ст., так как это может привести к развитию рефлюкс-эзофагита).

Показания к оперативному лечению ахалазии кардии и кардио­спазма — невозможность проведения кардиодилататора через кардию, неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозре­нии на рак кардиоэзофагеальнои зоны, неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса пневматической кар­диодилатации, неэффективность трёх курсов кардиодилатации, соче­тание с другими заболеваниями, требую­щими оперативного лечения.

В настоящее время оптимальной опера­цией считают экстрамукозную (внеслизис-тую) эзофагокардиомиотомию по Хеллеру (рис. 25-3) с неполной фундопликацией. Операция может быть выполнена как откры­тым, так и видеоэндоскопическим спосо­бом. Производят рассечение продольных и циркулярных мышечных волокон передне-левой стенки пищевода на протяжении 6— 7 см, разрез на 1,5-2 см переходит на кар-диальный отдел желудка, что ведёт к расши- р_Ис. 25-3. Схема операции рению области пищеводно-желудочного эзофагокардиомиотомии.

 

 

 

Рис 25-3 Схема операции эзофагокардиомиотомии

 

перехода. Важное условие — пересечение как продольных, так и цир­кулярных мышечных волокон пищевода, что служит профилактикой рецидива заболевания. Операцию дополняют передней фундопликаци-ей, которая не требует пересечения связочного аппарата и коротких со­судов желудка, её производят путём подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки тремя-четырьмя отдельными узло­выми швами с предварительно введённым в просвет пищевода зондом. При IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенёсших неудачные операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофаги-та и пептической стриктуры, операцией выбора является субтоталь­ная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой.

Диффузный спазм пищевода

Диффузный спазм пищевода, или синдром Барсони—Тешендор-фа, — заболевание пищевода, обусловленное спастическими сокра­щениями его стенки при сохранении нормальной сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера. Выделяют первичный и вторичный эзофагоспазм. Под вторичным понимают эзофагоспазм, развившийся на фоне других заболеваний пищевода. Ведущими кли­ническими симптомами диффузного спазма пищевода являются дис-фагия и боль в грудной клетке. Реже встречаются регургитация, по­худание, общая слабость.

Диагностика

Рентгенологически при диффузном эзофагоспазме выявляют «чёт-кообразный», а в других случаях «штопорообразный» пищевод, за­держки в пищеводе контрастного вещества и сужения дистального отдела пищевода не бывает (рис. 25-4). Эндоскопическое исследова­ние не выявляет характерных признаков заболевания. При эзофаго-манометрии по всему длиннику пищевода наблюдают сегментарные непропульсивные сократительные волны, возникающие одновремен­но на разных уровнях независимо от глотка, цифры градиента пище-водно-желудочного давления нормальные.

Лечение

Лечение первичного эзофагоспазма консервативное, кардиодила-тация не даёт выраженного эффекта. Комплексная консервативная те­рапия включает в себя назначение антагонистов кальция (верапамил, нифедипин), нитратов, седативных препаратов, витаминов, спазмо­литических препаратов (дротаверин, платифиллин, папаверин), фи­зиопроцедур (электрофорез с прокаином, сульфатом магния, хлори­дом калия).

При неэффективности консервативного лечения выполняют опе­рацию — экстрамукозную эзофагомиотомию (рассечение адвентици-ального и мышечного слоев пищевода) на протяжении от дуги аорты до нижнего пищеводного сфинктера. К оперативному лечению диф­фузного спазма пищевода прибегают достаточно редко. Операция может быть выполнена эндоскопическим путём из правостороннего торакального доступа.

Рис. 25-4. Рентгенограмма при диффузном эзофагоспазме.

 

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит

Грыжами пищеводного отверстия диафрагмы называют смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через это отверстие в заднее средостение. Выделяют скользящие (аксиаль­ные) и параэзофагеальные грыжи. Содержимым скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть не только кардиаль-ный отдел желудка и его дно, но и большая часть этого органа. В со­став параэзофагеальных грыж могут входить как часть желудка (обыч­но его дно), так и участки кишечника, большой сальник.

Этиология

Причины образования приобретённых грыж пищеводного отвер­стия диафрагмы — инволюционные и дистрофические процессы в связочном аппарате пищеводного отверстия диафрагмы, в результа­те чего оно расширяется и образуются своего рода грыжевые ворота. Эти изменения наиболее часто встречают у стариков, беременных, больных, страдающих ожирением. Непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж пищеводного отверстия диафраг­мы, служит повышение внутрибрюшного давления. Подобные гры­жи в ряде случаев сочетаются с другими заболеваниями пищевари­тельной системы. Сочетание с хроническим холециститом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки носит название триады Касте-на, а сочетание с хроническим холециститом и дивертикулёзом тол­стой кишки — триады Сайнта.

Рефлюкс-эзофагит — наиболее частое осложнение скользящей гры­жи пищеводного отверстия диафрагмы. Причинами возникновения рефлюкс-эзофагита могут быть также язвенный стеноз привратни­ка, состояние после резекции желудка и гастроэнтеростомии, пред­шествующие операции в области пищеводно-желудочного перехода, тяжёлая рвота, длительное трансназальное дренирование желудка. В основе развития этого осложнения лежит недостаточность кардии, нарушение функций нижнего пищеводного сфинктера. При тяжёлом рефлюкс-эзофагите может развиться пептическая стриктура пищевода.

В развитии пептических стриктур большое значение придают так­же синдрому Баррета — эктопии слизистой оболочки желудка в пи­щевод. При рефлюкс-эзофагите в зоне воспаления может полностью разрушаться плоскоклеточный эпителий, регенерация слизистой оболочки происходит за счёт кардиальных желёз, что приводит к за­мещению плоскоклеточного эпителия цилиндрическим. В некоторых случаях встречается врождённая эктопия желудочного эпителия. Одно из возможных осложнений грыж пищеводного отверстия диафраг­мы — ущемление.

Клиническая картина

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы очень разнообразна. Симптомами грыж пищеводного отверстия ди­афрагмы могут быть изжога, боль, отрыжка, регургитация, дисфагия, икота. Изжога возникает обычно после еды, при перемене положе­ния тела, чаще в ночное время. Боли за грудиной появляются и уси­ливаются при горизонтальном положении или наклоне туловища вперёд, часто сопровождаются регургитацией желудочного содержи­мого («симптом шнурка»). При грыжах пищеводного отверстия ди­афрагмы нередко возникает рефлекторная стенокардия. Боли могут локализоваться также в подложечной и межлопаточной областях. Иногда при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы возникает кровотечение, обычно незначительное. Развитие пептической стрик­туры пищевода проявляется стойкой дисфагией. При грыжах неболь­ших размеров клинические проявления могут отсутствовать.

Диагностика

Основной метод выявления грыж пищеводного отверстия диаф­рагмы — рентгенологическое исследование (рис. 25-5). Рентгеноло­гические симптомы определяются типом грыжи. При аксиальной грыже в грудную полость смещена вся область желудочно-пище-водного перехода и часть желудка пролабирует в заднее средосте­ние. Кардия находится над диафрагмой. При параэзофагеальной грыже пищеводно-желудочный переход располагается в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие ди­афрагмы в грудную полость рядом с пищеводом. Большие грыжи распознают сравнительно легко, для выявления небольших грыж необходимо исследование как в вертикальном, так и в горизонталь­ном положении больного, а также в положении Тренделенбурга. Рентгенологическое исследование играет важную роль в распозна­вании осложнений хиатальной грыжи и, прежде всего, рефлюкс-эзофагита.

Рис. 25-5. Рентгенограмма боль­ного с грыжей пищеводного от­верстия диафрагмы. Часть же­лудка находится выше диаф­рагмы (указана стрелкой).

Эндоскопическое исследование также весьма важно, так как позволяет выявить недостаточность кардии, оценить тяжесть эзофа­гита, обнаружить осложнения и сопутствующие заболевания. По эн­доскопической классификации различают четыре степени рефлюкс-эзофагита: 1) лёгкий; 2) средней тяжести; 3) тяжёлый; 4) пептическая стриктура пищевода.

Ценный функциональный метод диагностики скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы — эзофагоманометрия, позволя­ющая определить зону повышенного давления в области пищевод-но-желудочного перехода, смещённого выше уровня диафрагмы.

Важным методом диагностики представляется рН-метрия, осо­бенно 24-часовая, которая даёт возможность получить достоверную информацию о частоте и длительности эпизодов эзофагеального заброса, их зависимости от положения тела, приёма пищи, времени суток и т.п.

Лечение

Лечение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы начинают с консервативных мероприятий. Необходимо соблюдать режим приёма пищи, избегать переедания, не рекомендуются тяжё­лые физические нагрузки, ношение тугой одежды. Из лекарственных препаратов используют блокаторы Н -гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.), ингибиторы протонного насоса (омеп-разол, лансопразол и др.), прокинетики (например, домперидон), антацидные средства (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фос­фат и др.).

При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне прово­димых консервативных мероприятий проводят бужирование пище­вода, чаще всего в качестве предоперационной подготовки. Опера­тивное вмешательство необходимо проводить при осложнённых формах и безуспешности предшествующих медикаментозных мероп­риятий. Наиболее целесообразная операция — фундопликация по Ниссену (рис. 25-6). При этой операции производят выделение пра­вой и левой стенок пищевода, клетчатку позади него тупо разделяют, ножки диафрагмы сводят отдельными узловыми швами, накладыва­емыми позади пищевода с предварительно введённым в его просвет толстым зондом. Затем выполняют мобилизацию дна и верхней час­ти большой кривизны желудка, короткие желудочные артерии пере­секают. Стенку желудка захватывают введённым позади пищевода зажимом и протягивают слева направо вперёд, образуя циркулярную манжетку. Задний лоскут подшивают двумя—тремя узловыми швами к дну желудка, выведенному спереди от пищевода, с обязательным захватыванием в шов стенки пищевода для предотвращения соскаль­зывания созданной манжетки. Подобную операцию в настоящее вре­мя выполняют путём лапароскопии.

Рис. 25-6. Схема операции фундопликации по Ниссену, применяющейся при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофа-гите: а — низведение пищевода и наложение швов на переднюю и заднюю стенки дна желудка с захватыванием его стенки; б — после завязывания швов сформирована манжета вокруг абдоминального отдела пищевода.

При протяжённых стриктурах выполняют резекцию пищевода. Параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному вмешательству в связи с опасностью тяжёлых осложнений. Производят низведение грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка, крурорафию. Операцию завершают фундопликапией.

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода представляют собой мешковидные выпя­чивания стенки данного органа в полость средостения. По результа­там массового рентгенологического обследования населения они встречается у 2% взрослых людей.

Классификация

Происхождение дивертикулов: врождённые, приобретённые. Механизм развития: пульсионные, тракционные. Локализация: глоточно-пищеводные (ценкеровские), бифуркацион­ные, наддиафрагмальные. Строение: истинные, ложные.

Патогенез

В подавляющем большинстве случаев эзофагеальные дивертику­лы носят приобретённый характер, врождёнными они бывают чрез­вычайно редко.

Пульсионные дивертикулы возникают за счёт выбухания стенки пищевода, обусловленного повышением внутрипищеводного давле­ния по тем или иным причинам (гипермоторная дискинезия органа).

Тракционный механизм возникновения заболевания предполагает наличие сращений, в основном воспалительного характера, между пищеводом и окружающими органами (в первую очередь лимфати­ческими узлами корня лёгкого или бифуркации трахеи). Перисталь­тика пищевода в условиях фиксации его к лимфатическим узлам вы­зывает локальное выпячивание стенки пищевода.

Глоточно-пищеводные и наддиафрагмальные дивертикулы по ме­ханизму своего возникновения являются пульсионными, их разви­тие связано с повышением давления в области верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, бифуркационные дивертикулы обычно тракпионные. Вместе с тем, в возникновении любого дивертикула играют роль оба указанных механизма развития, лишь на начальных этапах их формирования тракционный или пульсионный механизм встречают в чистом виде.

Истинными называют такие дивертикулы, стенка которых состо­ит из всех слоев пищевода, ложные дивертикулы не содержат мышеч­ного слоя.

Клиническая картина и диагностика

Ценкеровские (глоточно-пищеводные) дивертикулы в течение длительного времени могут ничем себя не проявлять. По мере увели­чения их размеров попадание в него пищи ведёт к сдавлению пище­вода и появлению характерных симптомов — дисфагии (вплоть до полной непроходимости пищи), срыгиванию, неприятному запаху изо рта. При больших дивертикулах в области левой половины шеи может появляться эластическое выпячивание, при надавливании на которое определяется характерное урчание. В редких случаях наблю­дают такие симптомы, как одышка, сердцебиение, набухание шей­ных вен, осиплость голоса, синдром Хорнера. Срыгивание и заброс содержимого глоточно-пищеводного дивертикула в трахеобронхиаль-ное дерево могут приводить к развитию аспирационных пневмоний, зачастую абсцедирующих.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы небольших раз­меров протекают обычно бессимптомно, их выявляют случайно при выполнении эзофагоскопии или рентгенологического исследования. При увеличении размеров дивертикулов и затруднении их опорож­нения появляются боль за грудиной и в спине, гиперсаливация, от­рыжка. Дисфагия развивается редко и связана со спазмом пищевода.

К осложнениям дивертикулов пищевода относят дивертикулит, который может привести к изъязвлению и перфорации дивертикула с развитием медиастинита или пишеводно-респираторных свищей. Дивертикулит может приводить и к кровотечению. В редких случаях перфорация дивертикула может произойти в верхнюю полую вену, лёгочную артерию, аорту, вызвав смертельное кровотечение. Описа­ны случаи малигнизации дивертикулов.

Ведущая роль в диагностике дивертикулов пищевода принадлежит полипозиционному рентгеноконтрастному исследованию (рис. 25-7), позволяющему выявить локализацию, форму, размеры дивертикула, сопутствующие заболевания. При задержке бариевой взвести дивертикула более 2 мин можно предположить развитие дивер-тикулита. Эзофагоскопическое исследование способствует уточне­нию диагноза, позволяет выявить различные осложнения

 

Рис 25-7. Наддиафрагмальный дивертикул пищевода (рентгено­грамма в прямой проекции).

 

 

.

Лечение

Консервативное лечение показано при небольших неосложнён-ных дивертикулах, а также при наличии противопоказаний к опера­ции. Оно направлено на уменьшение либо ликвидацию явлений ди-вертикулита. Больному рекомендуют неторопливый приём пищи, диета должна быть механически, термически и химически щадящей, но полноценной по аминокислотному и витаминному составу. Целе­сообразно периодическое промывание полости дивертикула раство­рами антисептиков (перманганат калия, нитрофурал и др.).

Оперативное вмешательство выполняют у больных с выраженной клинической симптоматикой. Оперативному лечению обычно под­вергают больных с большими дивертикулами пищевода, в которых длительно задерживается бариевая взвесь и возникают явления ди-вертикулита. Дивертикул размером до 3 см инвагинируют: после

выделения его погружают в просвет пищевода кисетным или одиноч­ными узловыми швами, наложенными в продольном направлении. При наличии осложнений и при размерах дивертикула более 3 см необходима дивертикулэктомия. Для этого его выделяют из окружа­ющих тканей до шейки, отсекают и удаляют. Образовавшийся дефект ушивают непрерывным или узловыми швами. Дивертикулэктомию (особенно при видеоэндохирургических операциях) осуществляют с помощью линейных сшивающих аппаратов.

Повреждения пищевода

Изолированные открытые и закрытые повреждения пищевода встречаются достаточно редко из-за глубокого залегания органа и тесных взаимоотношений с другими структурами. Чаще такие по­вреждения бывают сочетанными и сопровождаются опасными для жизни кровотечениями и нарушениями проходимости дыхательных путей. Это может привести к несвоевременной диагностике повреж­дений пищевода и развитию медиастинита.

Классификация

• Уровень повреждения: шейный, грудной, абдоминальный отделы
пищевода.

• Локализация: передняя, задняя, левая или правая стенка, противо­положные стенки, циркулярные.

• Причина повреждения: внешняя травма (ранения колотые, резаные, рваные, огнестрельные), инородные тела, хирургические операции или инструментальные манипуляции (ятрогенные повреждения), спонтанные разрывы.

• Сопутствующие повреждения: медиастинальной плевры, трахеоб-
ронхиального дерева, крупных сосудов; ложный ход в средостении.

Клиническая диагностика

Помимо ранений пищевода, в последние годы значительно чаще наблюдают повреждения пищевода, связанные с проведением различ­ных диагностических и лечебных манипуляций (эзофагогастроско-пия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи во время проведения наркоза). При рвоте из-за значительного повышения внутрибрюшного давления может произойти спонтанный (гид­равлический) разрыв нижнегрудного отдела пищевода.

Клинически повреждения пищевода проявляются болью, дисфа-гией, кровотечением из пищевода, образованием подкожной эмфи­земы. При развитии медиастинита ухудшается общее состояние боль­ного, возникают боли за грудиной, в грудной клетке и надчревье, появляются признаки системной воспалительной реакции.

Для диагностики повреждений пищевода и их осложнений при­меняют обзорное рентгенологическое исследование шеи, грудной клетки и брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование пи­щевода, при необходимости — фиброэзофагоскопию. Для уточнения диагноза могут быть использованы УЗИ плевральных полостей и сер­дца, КТ средостения, торакоскопия и лапароскопия.

Лечение

Консервативное лечение проникающих повреждений пищевода проводят лишь при малых дефектах стенки пищевода (до 0,5 см), не­больших затёках контрастного вещества (до 2 см) за контуры пище­вода в условиях их хорошего опорожнения, а также при отсутствии гнойного процесса в средостении, плевральных полостях, околопи­щеводной клетчатке на шее. Лечение заключается в исключении пи­тания через рот (проводят зондовое или парентеральное питание), назначении массивной антибактериальной терапии. Ежедневно про­водят лабораторный и рентгенологический контроль.

Для хирургического лечения повреждений пищевода используют несколько доступов. Чресшейный доступ применяют во время опе­раций на шейном и верхнегрудном отделах пищевода, а также на вер­хней части средостения (чресшейная медиастинотомия). Разрез про­изводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от яремной ямки, чаще слева. К нижнегрудному и абдоми­нальному отделам пищевода, а также к заднему средостению наибо­лее удобен чрезбрюшинный доступ, дополненный сагиттальной ди-афрагмотомией. Операции на среднегрудном отделе пищевода производят через торакотомный разрез. При необходимости приме­няют сочетание нескольких доступов.

Оперативное лечение при повреждениях шейного отдела пище­вода заключается в ушивании раны с укреплением линии швов мыш­цей на ножке и дренированием области вмешательства. Операции на шейном отделе менее опасны, ушивание повреждения можно производить даже в поздние сроки, так как образование свища в этой об­ласти не является обычно серьёзной проблемой. При свежих повреж­дениях грудного отдела выполняют ушивание раны с укреплением линии швов лоскутом плевры или перикарда, а также диафрагмаль-ным лоскутом на ножке. В случаях повреждений абдоминального отдела пищевода оперативное вмешательство производят через ла-паротомный доступ, линию швов укрепляют стенкой желудка, вы­полнив фундопликацию. Для питания пациента необходимо прове­дение в желудок зонда (при травме на уровне шейного отдела) либо наложение гастростомы в сочетании с фундопликацией (при повреж­дениях грудного отдела пищевода).

При свежих обширных повреждениях у сравнительно крепких па­циентов может быть выполнена экстирпация пищевода. Пластику трансплантатом из желудка или толстой кишки производят обычно вторым этапом, спустя несколько месяцев.

При общем тяжёлом состоянии пациента, поступлении в поздние сроки после повреждения выполняют минимальные оперативные вмешательства, направленные на спасение жизни. Широко дрениру­ют клетчаточные пространства шеи, средостение, плевральные по­лости, накладывают гастростому в сочетании с фундопликацией с целью исключения питания через рот и профилактики заброса в пи­щевод содержимого желудка.

Успех лечения больных с повреждениями пищевода во многом зависит от эффективности дренирования зоны повреждения. В пос­леднее время с успехом применяют метод закрытого аспирационно-промывного лечения повреждений пищевода, в том числе осложнён­ных медиастинитом.

Инородные тела пищевода

Причиной попадания инородных тел могут быть привычка дер­жать различные предметы во рту, поспешная еда, алкогольное опья­нение, преднамеренное проглатывание предметов психически боль­ными. Более чем в 50% случаев инородные тела свободно проходят по пищеводу и другим отделам ЖКТ и выходят естественным путём. Обычно они задерживаются в местах физиологических сужений, наи­более часто (около 70%) в области глоточно-пищеводного перехода. При Рубцовых и опухолевых стриктурах, дивертикулах пищевода ино­родные тела могут локализоваться в месте патологического процесса.

Клиническая симптоматика

Клиническая симптоматика может быть обусловлена как самим инородным телом, так и вызванными им осложнениями. Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в горле, дисфагию, неприят­ные ощущения при глотании, повышенное слюноотделение (гипер­саливацию). При длительном нахождении инородных тел вышеопи­санные симптомы становятся более выраженными из-за нарастания реактивного отёка вокруг инородного тела. Вместе с тем, описаны случаи длительного бессимптомного нахождения инородных тел в пищеводе. Чаще удалённое не сразу инородное тело вызывает тяжё­лые осложнения: некроз и перфорацию стенки пищевода с развити­ем флегмоны шеи, медиастинита, плеврита, остеомиелита позвонков, сепсиса, аррозионных кровотечений из крупных сосудов.

Для диагностики инородных тел применяют эндоскопическое и рентгенологическое исследования (обзорные снимки и исследование с водорастворимым контрастом). При перфорации пищевода отме­чают затекание контрастного вещества за его контуры, наличие ме-диастинальной эмфиземы, при образовании свищей — попадание контраста в трахеобронхиальное дерево.

Лечение

В настоящее время методом выбора удаления инородных тел пи­щевода служит эндоскопия. Инородное тело захватывают специаль­ными щипцами и удаляют из пищевода вместе с фиброэзофагоско-пом. При необходимости инородное тело (булавку, кость и т.д.) поворачивают в пищеводе для того, чтобы захватить его за тупой ко­нец. Если развернуть инородное тело в пищеводе не представляется возможным, то его сначала низводят в желудок тупым концом вниз, а затем разворачивают на 180°. В ряде случаев приходится прибегать к фрагментации и поэтапному удалению инородного тела.

После удаления инородного тела проводят контрольную эзофагос­копию для исключения повреждения стенки пищевода, кровотече­ния, других инородных тел, а при сомнении — рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом. Из-за опасности раз­вития осложнений все больные с инородными телами пищевода дол­жны быть госпитализированы.

Если извлечь инородное тело с помощью эндоскопа невозможно, проводят оперативное вмешательство. При отсутствии осложнений

выполняют рассечение стенки пищевода, извлекают инородное тело и ушивают рану с укреплением линии швов. В случаях гнойных ос­ложнений широко дренируют клетчаточные пространства шеи, плев­ральные полости, средостение, выполняют гастростомию в сочета­нии с фундопликацией.

Свищи пищевода

Приобретённые свищи как осложнение различных повреждений и заболеваний пищевода могут располагаться в любом его отделе. Они могут возникать вследствие опухолей, травм, специфического и не­специфического воспаления. Различают наружные и внутренние сви­щи. Внутренние свищи могут сообщаться с органами дыхания, сре­достением, плевральной и брюшной полостями.

Клинические проявления

Клинические проявления зависят от этиологии, локализации, раз­меров свища. Часто на первый план выходят симптомы основного заболевания (рак или тяжёлая рубцовая стриктура). Пищеводно-рес-пираторные свищи проявляются мучительным кашлем во время еды. Аспирация пищи может приводить к развитию пневмонии и абсцес­са лёгкого. Пищеводно-плевральные свищи приводят к эмпиеме плевры. При пищеводно-медиастинальных свищах (без нарушения целостности плевры) клиника менее отчётлива, свищи могут выяв­ляться только при рентгеноконтрастном исследовании.

Диагностика

Диагноз наружных пищеводных свищей подтверждают пробой с красящим веществом (метилтионина хлорид). Окрашенная жид­кость, принятая через рот, выделяется через некоторое время из на­ружного отверстия свища или по дренажу. Проводят также полипо­зиционное рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом, а при необходимости и фистулографию. Диагностику пищеводно-респираторных свищей производят при рентгеноконтра­стном и эндоскопическом исследованиях (выполняют трахеобронхо-скопию с одновременным введением в пищевод по зонду метилтио­нина хлорида).

Лечение

Наружные пищеводные свищи обычно лечат консервативно, про­водя антибактериальную, общеукрепляющую и дезинтоксикационную терапию. Питание осуществляют через зонд или гастростому (при её на­личии). Такое лечение приводит к заживлению свища в течение 7-14 дней.

Для лечения пищеводно-респираторных свищей накладывают га­стростому с целью полноценного энтерального питания больного. Её целесообразно сочетать с фундопликацией для предотвращения заб­роса содержимого желудка в пищевод. Если свищ после гастросто-мии и интенсивной терапии не закрывается, то необходимо выпол­нение радикальной операции. Доступ осуществляют в зависимости от локализации свища. Операция заключается в выделении и пере­сечении свища, ушивании дефекта трахеи или бронха и отверстия в стенке пищевода с обязательным укрытием линии швов лоскутом из мышцы, плевры, диафрагмы, большого сальника, плевро-надкост-ничным лоскутом и т.д. При тяжёлых органических изменениях в лёг­ких, возникших из-за длительного существования пищеводно-рес­пираторных свищей, может потребоваться сочетанная операция — атипичная резекция лёгкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия. При пищеводно-респираторных свищах, возникших вследствие Руб­цовых стриктур пищевода, целесообразно выполнять полное удаление (экстирпацию) пищевода. При свищах пищевода опухолевого про­исхождения выполнение радикальной операции возможно лишь в единичных случаях из-за распространённости опухолевого процесса.

Ожоги и рубцовые сужения пищевода

Чаще всего приходится сталкиваться с химическими ожогами пи­щевода, гораздо реже наблюдают термические его повреждения. Хи­мические ожоги возникают при случайном или преднамеренном (су­ицидальная попытка) приёме различных химических веществ, чаще всего концентрированных кислот или щелочей. Ожоги пищевода могут вызывать и некоторые другие соединения (соли тяжёлых ме­таллов, перманганат калия, фенол, ацетон и т.д.).

Тяжесть химического ожога, а также его общее токсическое воз­действие на организм зависят от концентрации принятого вещества, его количества, химической природы, времени воздействия на сли­зистые оболочки пищеварительного тракта, сроков оказания первой помощи, реактивности организма.

• Щёлочи вызывают глубокий и обширный колликвационный некроз (мягкое омертвение) тканей пищеварительного тракта, сопровож­дающийся растворением белков и омылением жиров, что приводит к диффузии принятого вещества в глубже лежащие ткани.

• Кислоты обладают прижигающим и денатурирующим действием и ведут к возникновению менее глубокого коагуляционного некроза. В связи с длительной задержкой химических веществ наиболее вы­раженные изменения обычно отмечаются в местах физиологичес­ких сужений пищевода.

В зависимости от глубины поражения тканей различают три сте­пени химического ожога пищевода:

• I степень (лёгкая) — повреждение поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки;

• II степень (средней тяжести) — поражение слизистой оболочки на всю глубину с распространением процесса на подслизистый слой;

• III степень (тяжёлая) — распространение повреждения на все слои пищевода, нередко с вовлечением околопищеводной клетчатки и соседних структур (плевра, перикард, трахея).

В клиническом течении ожогов пищевода различают четыре пе­риода:

1) острый период, который длится до 2 нед и характеризуется выра­женными воспалительными и дегенеративно-дистрофическими изменениями в стенке пищевода;

2) период мнимого благополучия продолжительностью 2-3 нед, в течение которого происходят отторжение некротических масс и образование грануляционной ткани, что приводит к уменьшению или полному исчезновению дисфагии;

3) период формирования рубцовой стриктуры (начиная с 4-5-й не­дели), когда происходит замещение грануляций плотной фиб­розной соединительной тканью, вновь возникает дисфагия (при химических ожогах I степени заживление происходит без фор­мирования рубца);

4) период поздних осложнений (облитерация просвета пищевода, развитие рака и др.).

Клиническая картина

Сразу после проглатывания химического вещества (острый пери­од) отмечается многократная рвота, часто с примесью крови, возни­кает сильная боль в полости рта, за грудиной, в надчревье, появляется рефлекторная дисфагия. Во время рвоты возможна аспирация, в ре­зультате развивается ожог гортани, трахеи, бронхов, что может при­вести к тяжёлой пневмонии. У пострадавшего возникают страх, воз­буждение, характерны бледность кожи, обильное слюноотделение, часто наблюдают осиплость голоса (вследствие распространения отё­ка с глотки на гортань), появляются одышка, тахикардия, артериаль­ная гипотензия. При тяжёлых ожогах пищевода общее состояние больного быстро ухудшается, возбуждение сменяется адинамией, появляются холодный пот, акроцианоз, нарастают тахикардия, одыш­ка, могут возникнуть спутанное сознание, бред. К концу первого дня температура тела повышается до 38-39 °С, уменьшается количество мочи, гемолитическое действие некоторых химических веществ мо­жет привести к почечной недостаточности. При глубоких некрозах возможна перфорация пищевода с развитием медиастинита. В наи­более тяжёлых случаях пострадавшие погибают в первые часы или дни вследствие шока или полиорганной недостаточности (леталь­ность в остром периоде достигает 10%).

Через 7-14 дней после ожога дисфагия и боль при глотании умень­шаются (период мнимого благополучия), начинается отторжение не-кротизированных тканей пищевода. В случае глубокого некроза воз­можно возникновение кровотечения или перфорации пищевода. Этот опасный для жизни больного период обычно длится 2-3 нед, после чего острое воспаление стихает и начинается процесс регенерации за счёт развития грануляционной ткани. Общее состояние больного ста­билизируется, дисфагия уменьшается или даже исчезает вовсе, боль­ной начинает осторожно принимать пищу через рот, что может ввес­ти в заблуждение врачей, которые ошибочно прекращают лечение в эту стадию патологического процесса.

Через 4—5 нед после ожога пищевода грануляции начинают за­мещаться плотной фиброзной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубец (период формирования рубцовой стриктуры). Стриктуры пищевода чаще всего локализуются в облас­ти физиологических сужений. Выше рубцового сужения стенка пи­щевода со временем расширяется, истончается и склеротически из­меняется в результате длительной задержки пищи, поддерживающей воспалительный процесс. Рубцовые сужения могут быть полными и неполными, короткими (до 3—5 см) и протяжёнными.

Длительно существующая стриктура пищевода может привести к развитию рака (период поздних осложнений), частота которого в обо­жжённом пищеводе превышает таковую у здоровых людей. Клинические проявления рубцовой стриктуры зависят от степе­ни нарушения проходимости пищевода. Основным симптомом слу­жит дисфагия, которая обычно сопровождается гиперсаливацией и регургитацией. Если пациент своевременно не обращается за меди­цинской помощью, рубцовая стриктура пищевода приводит к али­ментарному истощению. Указание в анамнезе на приём химическо­го вещества, появление через некоторое время дисфагии позволяют заподозрить образование рубцового сужения пищевода.

Диагностика

Для определения локализации, протяжённости и выраженно­сти стриктуры проводят рентгеноконтрастное исследование пище­вода и желудка с использованием жидкой взвеси сульфата бария или водорастворимого контрастного ве­щества. Основные рентгенологические признаки рубцовой стриктуры пище­вода — неравномерное сужение его про­света вплоть до полной облитерации, не­ровный зазубренный контур на протяже­нии стриктуры, деформация рельефа слизистой оболочки, ригидность стенок, наличие супрастенотического расши­рения (рис. 25-8). Рентгенологическое исследование также позволяет выявить сопутствующие ожоговые деформации желудка. При полной облитерации пище­вода желудок и отрезок пищевода ниже сужения заполняют контрастным веще­ством через гастростому.

Эзофагоскопия даёт возможностьопределить степень и форму сужения, ха­
рактер расширения пищевода над участком стеноза, локализацию рубцов, гра­
ницы неизменённой слизистой оболочки. Ретроградная эзофагоскопия (через
гастростому) позволяет уточнить нижнюю границу сужения, состояние пост- нижней третей пищеводастенотического отдела пищевода и желудка

 

 

 

Рис.25-8 Протяженная рубцовая стриктура средней и нижней третей пищевода (рентгенограмма в боковой проекции).

 

 

Лечение

Неотложная помощь заключается в обезболивании, удалении ос­татков химических веществ, попавших в пищевод и желудок, и их нейтрализации. Это достигается путём введения анальгетиков, вплоть до наркотических, а также промыванием пищевода и желудка боль­шим количеством (не менее 10 л) тёплой воды или слабого раствора нейтрализующего соединения.

Лечение химических ожогов пищевода должно быть комплексным и проводиться в специализированных отделениях. Необходимо при­менение инфузионно-трансфузионной, противошоковой терапии, парентерального питания, антибактериальных средств. Назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон), обеспечивающие противовоспалительный эффект и лучшую регенерацию тканей. Зна­чительно улучшают репаративные процессы сеансы гипербарической оксигенации, местное облучение через эндоскоп ожоговой поверх­ности гелий-неоновым лазером. При сопутствующем ожоге дыхатель­ных путей необходимы аспирация слизи из трахеи и бронхов и под­держание проходимости дыхательных путей, при необходимости производят трахеостомию. Развитие печёночно-почечной недоста­точности диктует необходимость применения эфферентных методов лечения (гемодиализ, плазмаферез).

С первых дней после ожога рекомендуют приём жидких масел (подсолнечное, оливковое, облепиховое, рыбий жир). Если в тече­ние 5—7 дней после ожога пациент не в состоянии принимать хотя бы жидкую пищу и отсутствуют условия для проведения длительного парентерального питания, необходимо выполнять гастростомию.

Спустя 8—10 дней с момента ожога начинают бужирование пи­щевода, которое проводят на протяжении 1—1,5 мес. Использова­ние раннего бужирования в 90% случаев предупреждает образование рубцового стеноза. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Бужирование вслепую через рот представляется самой опасной из них, так как наиболее часто осложняется перфорацией пищевода. В современных условиях его обычно проводят полыми рен-тгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику, который проводят под рентгенологическим контролем или под кон­тролем фиброэзофагоскопа. Бужирование показано всем больным, которым удаётся провести через сужение в желудок металлический проводник, и абсолютно противопоказано при стриктурах, осложнив­шихся образованием свищей пищевода.

В результате заживления образовавшихся во время бужирования надрывов в зоне рубцового поражения у большинства больных в пос­ледующем в различные сроки развивается рестеноз, поэтому после первичного курса подобного лечения требуется проведение поддер­живающих курсов бужирования в течение 1—1,5 лет для получения стойкого длительного расширения просвета в зоне сужения. При не­эффективности поддерживающего лечения в течение этого времени необходимо решать вопрос о хирургической операции.

Оперативное лечение показано при полной облитерации просве­та пищевода, невозможности провести буж из-за плотных рубцов, бы­стро возникающих после повторных курсов бужирования рецидивах стриктуры (через 3—6 мес), сочетании ожоговой стриктуры пищево­да, глотки и желудка; ожоговых стриктурах, осложнённых пищевод­ными свищами, перфорации пищевода во время бужирования.

Выбор метода операции зависит от локализации, протяжённости и степени стриктуры, наличия осложнений, сопутствующих пораже­ний глотки и желудка, предыдущих операций, общего состояния больного. Оперативное вмешательство может производиться в один или несколько этапов. У ослабленных пациентов первым этапом на­кладывают гастростому для полноценного питания. При постожого­вом стенозе выходного отдела желудка вначале выполняют пилоро-пластику, гастроэнтеростомию или резекцию желудка в сочетании с гастростомией. Соединение трансплантата с пищеводом или глоткой чаще всего осуществляют одномоментно, но оно может быть отло­жено на второй этап при сомнении в адекватности кровоснабжения трансплантата или при недостаточной его длине.

В зависимости от локализации и протяжённости стриктуры, дли­ны выкраиваемого трансплантата производят местную, сегментар­ную, субтотальную и тотальную пластику пищевода. Местная плас­тика может быть выполнена при коротких (протяжённостью до 3 см) стриктурах. Производят циркулярную резекцию суженного отдела пищевода с эзофагоанастомозом «конец в конец» или продольное рассечение стриктуры с ушиванием разреза пищевода в поперечном направлении.

При ограниченном рубцовом поражении пищевода может быть выполнена так называемая сегментарная пластика, для которой ис­пользуют короткие трансплантаты из тонкой или толстой кишки. При протяжённых сужениях пищевода показана субтотальная или тоталь­ная пластика пищевода трансплантатом из толстой кишки, желудка или тонкой кишки. В зависимости от локализации и протяжённости

стриктуры анастомоз между пищеводом и трансплантатом может быть сформирован или в грудной полости, или на шее.

Для субтотальной и тотальной пластики пищевода часто исполь­зуют трансплантат из толстой кишки. Он может быть сформирован как из правой, так и из левой половины толстой кишки, располагать­ся либо в изоперистальтическом, либо в антиперистальтическом на­правлении. Трансплантат из толстой кишки проводят позади желуд­ка, а затем на шею, чаще всего в загрудинном тоннеле в переднем средостении. Нижний конец трансплантата соединяют с желудком (в некоторых случаях с двенадцатиперстной или тощей кишкой), вер­хний конец — с пищеводом или глоткой. Непрерывность кишечника восстанавливают путём наложения анастомоза.

В настоящее время для пластики пищевода ши