Глава 26 рак пищевода

Рак пищевода — злокачественная опухоль, исходящая из слизис­той оболочки этого органа. Со временем, постоянно увеличиваясь в массе, опухоль прорастает в толщу органа, как правило, циркулярно захватывая его стенки. Возникает дисфагия, которая нарастает гораз­до быстрее, чем рост и метастазирование самой опухоли. Болезнь за­вершается непроходимостью пищевода и следующим за ней алимен­тарным истощением.

Среди опухолей ЖКТ рак пищевода занимает 3-е место после рака желудка и толстой кишки, среди всех опухолей — 7-8-е место.

Основные черты патологии

Рак пищевода может локализоваться в любом сегменте органа, но чаще всего развивается в местах физиологических сужений.

Виды роста: эндофитный — опухоль растёт в стенку органа, экзо-фитный — в просвет пищевода.

По макроскопической картине различают три основные формы роста рака пищевода: 1) язвенный (кратерообразный); 2) узловой (па-пилломатозный); 3) инфильтрирующий или склерозирующий (скир-розный) рак. Встречаются смешанные формы.

Распространение рака происходит в результате инвазии в сосед­ние структуры, гематогенной диссеминации и лимфогенного мета-стазирования. Разрастаясь, раковая опухоль захватывает все большие участки стенки пищевода, прорастает постепенно все её слои и врас­тает в окружающие ткани и органы. В верхней трети пищевода — в трахею, что становится наиболее частой причиной неоперабельнос-ти опухолей этой зоны. Рак средней трети органа может прорастать аорту, непарную и лёгочные вены. Прорастание одного из прилежа­щих органов и последующий распад опухоли могут привести к обра­зованию свищей между пищеводом и бронхами (трахеей), плеврой, перикардом и аортой. Метастазирование рака пищевода идёт в ос­новном соответственно току лимфы. Опухоли верхнего отдела мета-стазируют в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Опухоли нижней трети — в околокардиальные лимфатические узлы и по ходу левой желудочной артерии в забрюшинную клетчатку, печень. Возможно метастазирование и в другие самые различные об­ласти. Метастазы существенно утяжеляют состояние больных и ус­коряют летальный исход.

Существенный момент развития рака пищевода — механическое нарушение проходимости органа. Нередко алиментарные нарушения, вызванные дисфагией, опережают развитие раковой кахексии, при­водят к существенному ухудшению состояния больных.

Осложнения рака пищевода: 1) раковое и алиментарное истощение; 2) кровотечение из изъязвленной опухоли; 3) перфорация пищевода с развитием медиастинита; 4) образование пищеводно-органных (пи-щеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных, пищеводно-плев-ральных, пищеводно-аортальных) свищей.

Продолжительность болезни от первых признаков до момента ус­тановления диагноза, как правило, колеблется от 2 до 10 мес. Ранние формы рака пищевода на основании клинической картины практи­чески не выявляются. От момента установления диагноза при неопе­рабельных формах рака пищевода люди живут в среднем 9-12 мес. Смерть наступает от кахексии либо от других осложнений опухоли.

Причины развития рака пищевода столь же малоизвестны, как и рака других органов. Заболеваемость среди мужчин после 70 лет по­чти в 4 раза выше, чем на шестом десятилетии, а в период шестого десятилетия в 4 раза выше, чем на пятом, и т.д. Большую роль в раз­витии рака пищевода играет хроническое воздействие на слизистую оболочку пищевода различных раздражающих веществ (алкоголь, горячая, твёрдая пища, табак и т.д.). Считают, что некоторые забо­левания могут предшествовать возникновению рака пищевода, на­пример синдром Пламмера—Винсона, сочетающий дисфагию, ахи­лию, хронический глоссит, хейлит, выпадение волос, гипохромную анемию, потерю зубов. К предраковым заболеваниям относят карди­оспазм, рубцовые сужения пищевода после химических ожогов, дли­тельно текущий рефлюкс-эзофагит при недостаточности замыкатель-ной функции нижнего пищеводного жома.

Классификация

По гистологическому строению выделяют: а) плоскоклеточный (вы-сокодифференцированный — ороговевающий, умеренно дифферен­цированный — с наклонностью к ороговению, низкодифференцированный — без ороговения) рак; б) аденокарциному; в) железисто-плос­коклеточный рак (аденокарцинома); г) недифференцированный (ов-сяноклеточный) рак. Плоскоклеточный рак поражает верхнюю и сред­нюю трети пищевода, но встречается также и в дистальном сегменте. Аденокарцинома обычно локализуется в дистальном отделе пищевода. Клиническая классификация. В нашей стране принято деление рака пищевода на четыре стадии.

• I стадия — опухоль в слизистом и подслизистом слоях протяжённо­стью не более 3 см. Сужения просвета пищевода нет. Регионарные метастазы не определяются.

• ПА стадия — опухоль протяжённостью 3-5 см в слизисто-подслизи-стом слое, врастающая в мышечные слои стенки пищевода, но без полного прорастания её. Регионарные метастазы не определяются.

• ИБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного рас­пространения с одиночным регионарным метастазом.

• ША стадия — опухоль протяжённостью более 5 см, врастающая в мышечную стенку пищевода без полного прорастания её, или опу­холь любой протяжённости, полностью прорастающая стенку пи­щевода. Регионарные метастазы не определяются.

• IIIБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного рас­пространения с множественными регионарными метастазами.

• IVA стадия — опухоль любой протяжённости, врастающая в сосед­ние органы. Регионарные метастазы не определяются.

• IVB стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с несмещаемыми регио­нарными метастазами, или опухоль любой степени местного распро­странения с клинически определяемыми отдалёнными метастазами.