Консервативная терапия

Консервативная терапия применима для пациентов с острой ар­териальной непроходимостью в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с оперативным вмешательством для предо­перационной подготовки и послеоперационного ведения. Её направ­ления:

• профилактика нарастания тромбоза;

• лизис тромба;

• улучшение кровообращения в ишемизированных тканях;

• поддержание функций жизненно важных органов (сердца, по­чек, лёгких, печени), поражённых первичным патологическим про­цессом.

Первую задачу решают путём назначения антикоагулянтов. Не-фракционированный (обычный) гепарин вводят внутривенно в виде непрерывной инфузии в начальной дозе 1000—1500 ЕД в час либо дробно подкожно каждые 8 ч в дозе 450-500 ЕД на кг массы тела боль­ного в сутки. Регулярно исследуют систему гемостаза по активиро­ванному частичному тромбопластиновому времени и корригируют вводимую дозу гепарина. Этот показатель должен быть в 2 раза выше нормального значения через 4 ч после инъекции. Низкомолекулярные гепарины вводят подкожно, обычно 2 раза в сутки. Их дозируют по массе тела больного, при этом нет необходимости в столь тщатель­ном лабораторном контроле. На 4-5-е сутки гепаринизации на­значают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар). Гепарин отменяют по достижении международного нормализованного отно­шения 2,0. В дальнейшем дозу непрямого антикоагулянта подбира­ют индивидуально, при этом международное нормализованное от­ношение должно быть в пределах от 2,0 до 3,0. Необходимость в длительном приёме непрямых антикоагулянтов возникает особенно в случаях острого тромбоза на фоне атеросклеротического пораже­ния сосудистой стенки или при эмболической окклюзии в условиях нарушений сердечного ритма и внутрисердечного тромбоза, когда ве­роятность повторной тромбоэмболии высока.

Тромболитическую терапию можно использовать при остром тром­бозе сегментарного характера с применением активаторов эндогенго фибринолиза: препаратов стрептокиназы, урокиназы, тканево­го активатора плазминогена. Непреложное условие тромболитичес-кой терапии — селективное введение фибринолитиков (непосред­ственно в толщу тромботических масс). Препараты инфузируют от нескольких часов до 2-3 сут в стандартных дозировках, в зависимос­ти от быстроты восстановления проходимости сосуда по данным кон­трольных ангиографических исследований. После тромболизиса необходимо использование эндоваскулярных вмешательств (внутри-просветной баллонной ангиопластики или катетерной аспирацион-ной тромбэктомии) с последующим стентированием поражённого атеросклерозом участка артерии.

Поскольку в генезе артериального тромбоза особое значение име­ет тромбоцитарный фактор, целесообразно длительное назначение одного из дезагрегантов в суточной дозе: ацетилсалициловая кисло­та по 50-100 мг, тиклопидин по 500 мг, клопидогрел по 75 мг, дипи-ридамол по 400 мг.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непро­ходимостью необходимо проводить только в специализированных отделениях сосудистой хирургии. Вид восстановительных оператив­ных вмешательств зависит от характера артериальной окклюзии.

При тромбоэмболической окклюзии выполняют прямую или не­прямую эмболэктомию.

• Под прямой эмболэктомией понимают удаление эмбола через дос­туп непосредственно к зоне острой окклюзии.

• В настоящее время чаще всего выполняют непрямую эмболэк­томию, т.е. извлечение эмболов и тромботических масс из арте­риальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее
артериотомического отверстия, с помощью баллонного катетера, ко­торый позволяет эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии.

Эмболэктомию из бедренной и подвздошной артерий выполняют из доступа в верхней трети бедра с обнажением бифуркации бедрен­ной артерии (рис. 34-5).

При эмболии бифуркации аорты применяют двусторонний бедрен­ный доступ, позволяющий путём повторного ретроградного зонди­рования фрагментировать и по частям удалить проксимально распо­ложенный эмбол.

 

 

 

Рис. 34-5. Схема эмболэктомии из подвздошной артерии с помощью баллонного катетера.

Эмболэктомию из подколенной артерии осуществляют из тибио-медиального доступа. Им же пользуются для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиаль­ной лодыжки обнажают заднюю большеберцовую артерию. Ревизию передней болыпеберцовой артерии выполняют через тыльную арте­рию стопы.

Для эмболэктомии из артерий верхней конечности используют еди­ный доступ — в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Прямой доступ применяют чрезвычайно редко, например для резекции шейного ребра. В части случаев, при невозможности адекватного восстановления кровотока из-за распространённого про­долженного тромбоза артерий предплечья, приходится обнажать ар­терии на запястье.

Оперативные вмешательства при острых тромбозах и эмболии на фоне атеросклероза принципиально отличаются необходимостью выполнения тех или иных артериальных реконструкций одновремен­но с тромбэктомией.

При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий обычно выполняют различные шунтирущие операции. В зависимости от тя­жести состояния больного и объёма окклюзионно-стенотического поражения это может быть аорто-бедренное или подвздошно-бедрен-ное шунтирование, либо экстраанатомическое (перекрёстное под-вздошно-бедренное, бедренно-бедренное или подмышечно-бедрен-ное) шунтирование (см. главу 35).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возмож­ны бедренно-подколенное и бедренно-тибиальное шунтирование, а также различные виды профундопластики (расширение просвета сте-нозированной глубокой артерии бедра).

Осложнения

Изменения, возникающие в организме после восстановления кро­вообращения в конечности (эмбол- или тромбэктомии), принято на­зывать постишемическим синдромом. Он имеет много общего с так называемым краш-синдромом, или синдромом жгута. Тяжесть выра­женности постишемического синдрома, как правило, прямо пропор­циональна степени ишемии конечности, однако зависит также от полноты восстановления кровообращения и компенсаторных воз­можностей организма. Условно постишемические расстройства мож­но разделить на общие и местные.

Под местными проявлениями постишемического синдрома подразу­мевают развитие отёка дистальных отделов конечности, при этом отёк может быть тотальным, захватывающим мышцы и подкожную клет­чатку или субфасциальным — поражающим лишь мышцы.

Внезапное поступление оксигенированной крови к ишемически поражённым мышцам вызывает появление и освобождение свободных радикалов кислорода и дальнейшие повреждения клеток. Общие нару­шения обусловлены попаданием в кровоток большого количества веществ, обладающих токсическим действием, и заключаются в пора­жении всех систем и нарушением всех функций организма. Попада­ние в общий кровоток большого количества недоокисленных продук­тов из очага ишемии ведёт к тяжёлому метаболическому ацидозу. Миоглобин из разрушенной мышечной ткани выводят почки. Миогло-бинурия в условиях ацидоза способствует развитию миоглобинуричес-кого тубулярного нефроза, приводящего к острой почечной недостаточ­ности. Её развитию способствуют эпизоды артериальной гипотензии, способные сопровождать период реваскуляризации. Вымывание из венозного отдела капиллярного русла и вен в зоне ишемии макроаг­регатов форменных элементов и микротромбов ведёт к эмболизации лёгочного сосудистого русла и дыхательной недостаточности.

Ацидоз, поступление большого количества токсических продук­тов повреждённых тканей приводят к развитию сердечно-сосудистой недостаточности, проявляющейся артериальной гипотензией и по­явлением инфарктоподобных изменений на электрокардиограмме. Постишемический синдром может проявляться как поражением всех трёх систем, так и возможным превалированием острой почечной, дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.

Профилактика

Проблема предотвращения эмболии артерий большого круга кро­вообращения связана с коррекцией эмбологенных заболеваний (кла­панные пороки левых отделов сердца, ИБС). Своевременное про­тезирование сердечных клапанов, реваскуляризация миокарда пу­тём аортокоронарного шунтирования или стентирования венечных артерий и устранение нарушений сердечного ритма препятствуют воз­никновению внутрисердечных тромбов, тем самым предотвращая раз­витие тромбоэмболии магистральных артерий. Если кардиохирурги-ческие вмешательства невозможны, следует рассмотреть вопрос о длительном (пожизненном) приёме больными непрямых антикоагу­лянтов, что в 2 раза снижает частоту развития эмболии у подобного контингента больных.

В плане профилактики тромбоза большое значение имеют назна­чение дезагрегантов больным облитерирующим атеросклерозом и проведение коррекции дислипидемии.

Прогноз

В отношении сохранения жизнеспособности конечности прогноз у больных с артериальной тромбоэмболией при условии быстрого восстановления магистрального кровотока благоприятный. Вместе с тем летальность, обусловленная декомпенсацией кровообращения, достигает 25%. Отдалённый прогноз неблагоприятный: в течение 5 лет до 40% больных погибают от прогрессирования заболеваний сер­дца и рецидива эмболии церебральных и висцеральных сосудов.

При остром тромбозе прогноз также достаточно серьёзный. Око­ло 30% больных подвергаются ампутации конечности в связи с раз­витием её гангрены. Летальность за счёт гангрены и тяжёлых фоно­вых заболеваний сердечно-сосудистой системы также достигает 30%.