Клинические проявления

Неинфицированная

рана

Степень 1 Нет симптомов и признаков инфекции

Лёгкая

Степень 2 Инфекция затрагивает только кожу и подкожную

клетчатку, без вовлечения глубоких слоёв и общих

признаков инфекционного процесса

Нет других признаков воспаления (травма, острый

Шарко, перелом, тромбозы, венозный стаз)

По крайней мере два из нижеследующих признаков:

местный отёк или уплотнение

эритема > 0,5–2 см вокруг язвы

местная болезненность или боль

местное тепло

гнойное отделяемое

Средняя

Степень 3 Инфекция, вовлекающая структуры глубже, чем кожа

и подкожная клетчатка (абсцесс, некротический

фасциит, остеомиелит)

Эритема (целлюлит) распространяется более чем

на 2 см вокруг язвы (раны) в сочетании с одним

из следующих признаков: отёк, болезненность, теплота,

гнойное отделяемое

Нет признаков системного воспалительного ответа, как

при степени 4

Тяжёлая

Степень 4 Любой вариант инфекции на стопе с признаками

синдрома системного воспалительного ответа, на

фоне декомпенсации сахарного диабета (лихорадка,

озноб, тахикардия, гипотония, лейкоцитоз, тяжёлая

гипергликемия, ацидоз, азотемия)

Примечание. Ишемия стопы может приводить к утяжелению любой инфекции. Критическая ишемия спо-

собствует развитию тяжёлой инфекции79.

Ключевыми элементами классификации PEDIS, разработанной Между-

народной рабочей группой по ведению пациентов с диабетической стопой,

являются оценка кровоснабжения конеч ности (Perfusion), размера дефек-

та (Extent), глуби ны поражения тканей (Depth), наличие инфекции стопы

(Infection) и нарушений её чувствительности (Sensation).

Согласно этой классификации (табл. 10) различают следу ющие степени

поражения стопы:

Page 65

1-я степень – неинфицированная диабетическая стопа;

2-я степень – вовлечение в инфекционный про цесс кожи и подкожной

клетчатки;

3-я степень – выраженный целлюлит или поражение глубжележащих

тканей;

4-я степень – наличие системных признаков воспаления.

При наличии инфекции стопы основной задачей является определение

степени тяжести поражения для выделения пациентов, требу ющих экстренной

госпитализации, срочного/неотложного хирургического лечения и антибио-

тикотерапии.

Тяжёлыми считаются инфекции, потенциально угрожающие жизни паци-

ента. Инфекционные поражения стопы средней степени тяжести вклю чают

широкий спектр язвенных дефектов, часть из которых может сопровождаться

высоким риском ампутации конечности. При определении тяжести инфекци-

онного поражения стопы необходимо учитывать, что более 50% пациентов,

страдающих СД с инфекцией стопы и высоким риском ампутации конечности,

не имеют системных признаков воспаления.

Лечение

Подход к ведению больных с синдромом диабетической стопы на всех эта-

пах лечения и реабилитации должен быть междисциплинарным и объединять

следующих специалистов: эндокринолога или диабетолога, ортопеда, хирурга,

психолога, подготовленный средний медицинский персонал, а также техника

по изготовлению ортопедических корригирующих устройств и обуви. Для

больных с тяжёлыми гнойно-некротическими формами диабетической стопы

в команду специалистов должны входить: хирург гнойного отделения, сосуди-

стый хирург, эндокринолог, терапевт, клинический фармаколог, анестезиолог-

реаниматолог.

Необходим дифференцированный подход к комплексному лечению раз-

личных форм синдрома диабетической стопы.

Алгоритм комплексного лечения

различных форм синдрома диабетической стопы

Лечение невропатической инфицированной формы синдрома диабетиче-

ской стопы должно включать:

• компенсацию сахарного диабета;

• иммобилизацию или разгрузку поражённой конечности с возможным

применением ортопедических средств коррекции;

Page 66

• системную антибактериальную терапию с учётом чувствительности ми-

крофлоры;

• антикоагулянтную, дезагрегантную терапию;

• антиоксидантную терапию;

• местное лечение язвы (раны) с использованием современных средств

и методик;

• хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы с воз-

можным последующим пластическим закрытием ран.

Лечение диабетической невроостеоартропатии (сустав Шарко) должно

включать:

• компенсацию сахарного диабета;

• длительную иммобилизацию конечности в острой стадии с обязательным

применением ортопедических средств коррекции (гипс циркулярный или

лонгета, тутор, ортез) и вспомогательных технических средств;

• в хронической стадии – назначение сложной ортопедической обуви

с вкладными элементами;

• при наличии язвенного дефекта – лечение по соответствующему алго-

ритму с учётом необходимости строгого режима разгрузки стопы.

Лечение невроишемической формы должно включать:

• компенсацию сахарного диабета;

• иммобилизацию или разгрузку поражённой конечности с возможным

применением ортопедических средств коррекции;

• антибактериальную терапию с учётом чувствительности микрофлоры;

• антикоагулянтную, дезагрегантную терапию;

• антиоксидантную терапию;

• применение консервативных и ангиохирургических методов коррекции

ишемии стопы;

• местное лечение язвы (раны) с использованием современных средств

и методик;

• хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы с воз-

можным последующим пластическим закрытием ран.

Консервативные методы лечения

Лечение начинают с оценки предшествующих метаболических и электро-

литных нарушений, которые должны быть корригированы.

Page 67

Компенсация сахарного диабета

Осуществляется перевод всех пациентов (независимо от типа сахарного

диабета) на инсулин короткого действия по принципу «интенсивной инсули-

нотерапии».

Интенсивная инсулинотерапия включает в себя частое (более трёх раз

в сутки) подкожное или внутривенное введение небольших доз (8–10 единиц)

инсулина короткого действия с тщательным контролем уровня гликемии в

течение суток. В наиболее тяжёлых случаях осуществляется комбинированное

введение инсулина (внутривенно и подкожно).

Антибактериальная терапия

Показанием к назначению антибактериальной терапии служат:

• прогрессирование системной воспалительной реакции (температура,

лейкоцитоз и т.д.);

• локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процес-

са (перифокальный отёк, формирование вторичных некрозов, гнойное

отделяемое, характерный запах и т.д.);

• наличие целлюлита в глубине раневого дефекта;

• наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину мягких тканей

до кости;

• наличие остеомиелита или артрита с признаками прогрессирования ин-

фекции;

• проведение ранних восстановительных операций на стопе.

При проведении антибиотикотерапии гнойно-некротических форм

диабетической стопы следует учитывать, что в условиях ишемии конеч-

ностей вследствие нарушения кровообращения концентрации антибакте-

риальных препаратов в очаге инфекции закономерно снижаются. Необхо-

димым условием достижения эффективности терапии будет применение

адекватных доз антибактериальных препаратов на фоне использования

лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию. Также следует

учитывать тканевую пенетрацию антибиотиков: наиболее высокие ткане-

вые концентрации (превышающие сывороточные) достигаются при назна-

чении фторхинолонов, рифампицина, тигециклина, линезолида; в то же

время тканевые концентрации бета-лактамов, аминогликозидов, ванко-

мицина обычно в 1,5–3 раза ниже сывороточных. При развитии остеомие-

лита следует учитывать способность антибиотика проникать в кость, при

этом достижение терапевтических концентраций в кости в наибольшей

степени прогнозируется при применении клиндамицина, рифампицина,

фторхинолонов, линезолида.

Page 68

Рекомендации по антибактериальной терапии гнойно-некротических форм

диабетической стопы различаются в зависимости от формы и стадии пораже-

ния (см. табл. 10) и представлены в таблице 11.

Таблица 11