Гнойно-некротические формы

Синдрома диабетической стопы

Среди поздних осложнений сахарного диабета синдром диабетической

стопы (СДС) встречается в различной форме у 30–80% больных, на долю

которых приходится 50–70% общего количества ампутаций нижних конеч-

ностей. Основной причиной заболеваемости, госпитализации и смертности

больных сахарным диабетом является инфекционное поражение нижних

конечностей. Антимикробная терапия больных с различными формами

диабетической стопы – один из важных компонентов консервативного ле-

чения59, 60.

Определение и классификация

Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стоп больного

сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения нервов, артерий,

кожи и мягких тканей, костей, суставов и проявляется острыми и хронически-

ми язвами, костно-суставными поражениями, гнойно-некротическими процес-

сами, различными деформациями.

Патогенез развития синдрома диабетической стопы сложен: в его основе

лежат полиневропатия и ангиопатия, на фоне которых могут развиваться раз-

личные гнойно-некротические процессы.

Классификация форм СДС:

1. Невропатическая инфицированная форма.

2. Невроишемическая форма.

У пациентов с невропатической инфицированной формой определяю-

щим фактором патогенеза является характер и распространённость гнойно-

некротического процесса; с невроишемической формой – ишемия поражённой

конечности.

Инфекционный процесс, обусловленный наличием длительно незаживаю-

щих язв, является наиболее частой причиной ампутации нижних конечностей,

достигая 60% случаев60.

Page 61

Таблица 8

Факторы риска образования язв

И формирования инфекционного процесса59

Факторы риска

Механизмы, приводящие к развитию инфекционного

Процесса

Периферическая

полиневропатия

(моторная, сенсорная

и автономная)

Изменения биомеханики стопы с формированием различных

деформаций, ведущих к образованию зон пиковых нагрузок,

омозолелостей и язв

Снижение болевой чувствительности, приводящей

к травматическому повреждению стопы

Нарушения потоотделения – сухость и растрескивание кожи

Остеоартропатия

и нарушения

подвижности суставов

Нарушения анатомии и биомеханики стопы, приводящие

к повышенному давлению в различных отделах стопы

Артериальная

недостаточность

Снижение жизнеспособности тканей, заживления ран

и проникновения нейтрофилов

Гипергликемия

и другие

метаболические

расстройства

Нарушение иммунного ответа, функциональной активности

нейтрофилов и раневого процесса, образования коллагена

Предшествующие

ампутации

Дополнительные деформации стопы, уменьшение опорной

поверхности, увеличение нагрузки на контралатеральную

конечность

Особенности инфекционного процесса у больных с СДС

Как сказано выше, главная причина заболеваемости, госпитализации

и смертности больных сахарным диабетом заключается в инфекционном по-

ражении нижних конечностей.

Основными микроорганизмами, колонизирующими и инфицирующими по-

вреждения кожных покровов, являются S. aureus и бета-гемолитические стреп-

тококки (групп А, В, С, G), поэтому именно они – наиболее часто выделяемые

микроорганизмы при поверхностных язвах стопы у больных сахарным диа-

бетом. Это обусловлено снижением защитных свойств кожи вокруг язвенных

дефектов, в результате которого создаются благоприятные условия для участия

в инфекционном процессе микроорганизмов с низкой вирулентностью.

При длительно незаживающих язвах кроме грамположительных кокков

также выделяются энтеробактерии, в наиболее тяжёлых случаях у пациентов

с сахарным диабетом 1-го типа или на фоне ишемии – облигатные анаэробные

микроорганизмы.

Page 62

Этиология инфекций диабетической стопы также зависит от предшеству-

ющего применения антибиотиков, особенно длительного. В таких случаях

возрастает частота выделения ассоциаций микроорганизмов, полирезистент-

ной микрофлоры, среди которых выделяются MRSA, Pseudomonas aeruginosa

или другие неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы61-63.

Существенное влияние на частоту выделения микроорганизмов оказыва-

ют: повторные госпитализации, длительная терапия антимикробными пре-

паратами широкого спектра действия, хирургическое лечение, – которые

являются предрасполагающими факторами к инфицированию язв (ран) сто-

пы полирезистентными микроорганизмами. Рост числа случаев инфекций,

вызванных полирезистентными микроорганизмами, значительно ухудшает

прогноз лечения59.

Важно, что если при впервые развившихся острых инфекциях стопы в

большинстве случаев наблюдается моноинфекция, вызванная аэробными

грамположительными кокками, то при хроническом процессе чаще наблюда-

ются инфекции полимикробной этиологии.

При тяжёлом гнойно-некротическом поражении у больных сахарным диа-

бетом наиболее часто выделяется смешанная аэробно-анаэробная микрофло-

ра – в 87,7% случаев, только аэробная – в 12,3%. Ассоциации микроорганиз-

мов в гнойном очаге включали от 2-х до 14 видов аэробных, факультативно-

анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий. Следует

отметить обычно высокую микробную обсеменённость тканей гнойного очага

(более 105 бактерий в 1 г ткани).

В таблице 9 представлены наиболее вероятные возбудители у больных

с инфекционным поражением стопы на фоне СД.

Таблица 9

Варианты микрофлоры при различных клинических формах