Экспертиза трудоспособности

Экспертные вопросы решают с учетом степени тяжести перенесенного отравления. Легкие формы острой интоксикации обратимы, и потому трудоспособность таких больных не нарушается. При тяжелых отравлениях и хронических интоксикациях дальнейшая работа в условиях действия карбаматов противопоказана.

 

Профилактика

Для предотвращения отравлений карбаматами осуществляются общепринятые мероприятия профилактики. В период интенсивной работы, связанной с влиянием этих пестицидов, нужно периодически определять активность холинэстеразы крови. При снижении активности этого фермента на 25 % дальнейший контакт с пестицидами следует прекратить до полного восстановления показателя.

 

 

Интоксикация марганцем. Определение. Физико-химические свойства вещества. Патогенез. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика. Медикаментозная терапия с описанием действия препаратов. Профилактика.

Твердый серебристо-белый металл. Плотность Марганца 7,2-7,4 г/см³; t_пл 1245 °С; t_кип 2150 °С. Марганец имеет 4 полиморфные модификации: б-Мn (кубическая объёмно-центрированная решетка с 58 атомами в элементарной ячейке), в-Мn (кубическая объёмно-центрированная с 20 атомами в ячейке), г-Мn (тетрагональная с 4 атомами в ячейке) и д-Mn (кубическая объёмно-центрированная). Температура превращений: б=в 705 °С; в=г 1090 °С и г=д 1133 °С; б-модификация хрупка; г (и отчасти в) пластична, что имеет важное значение при создании сплавов.

Химически Марганец достаточно активен, при нагревании энергично взаимодействует с неметаллами - кислородом (образуется смесь оксидов Марганца разной валентности), азотом, серой, углеродом, фосфором и другими. При комнатной температуре Марганец на воздухе не изменяется: очень медленно реагирует с водой. В кислотах (соляной, разбавленной серной) легко растворяется, образуя соли двухвалентного Марганца. При нагревании в вакууме Марганец легко испаряется даже из сплавов.

Опасные производства: добыча марганца, выплавка стали и сплава, производство удобрений, сельское хозяйство, производство стекол, окраска тканей, самолетостроение.

Путь поступления – ингаляционный, через ЖКТ, кожу

Пути элиминации – с калом или с мочей

ПДК 0,3 мг/м3

Патогенез Марганец при поступлении в организм изменяет активность ферментов нервных клеток – моноамиоксидаз, угнетает биосинтез катехоламинов, повышает интенсивность белкового обмена. Являясь нейротропным ядом, марганец при хронических интоксикациях из- бирательно поражает центральную нервную систему (преимущественно экстрапирамидный или стриопаллидарный отдел и кору головного мозга), вызывая диффузные изменения дегенеративного характера, что приводит к развитию характерного синдрома «марганцевого паркинсонизма»

Клиническая картина В развитии клинической картины хронической интоксикации условно выделяют три стадии.

Первая стадия (функциональная) характеризуется развитием функциональных нарушений центральной нервной системы в сочетании с легкими полиневритическими и гастритическими явлениями. Больные жалуются на головные боли, головокружение, утомляемость, общую слабость, апатию, нарушение сна, отсутствие аппетита, отрыжку, изжогу, иногда тошноту, боли в эпигастрии, нередко на боли в сердце и конечностях (особенно в верхних), парестезии и судороги в них. Объективно выявляется картина астеновегетативного синдрома: ярко-красный и стойкий местный дермографизм, гипергидроз, мелкий тремор пальцев рук на фоне общей астении, вялость, быстрая истощаемость. Кроме того, довольно часто отмечаются тахикардия, небольшое увеличение щитовидной железы, расширение глазных щелей, редкое мигание, но при отсутствии синдрома гипертиреоза. Помимо невралгических болей в конечностях и парестезии, нередко объективно определяются явления вегетативного полиневрита. При обследовании желудочно-кишечного тракта выявляются объективные симптомы гастрита. Со стороны крови наблюдается повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов, небольшие сдвиги со стороны белой крови (умеренная лейкоцитопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфо-и моноцитоз).

Вторая стадия (микроорганическая) начальная форма токсической энцефалопатии или энцефалополиневрита). В этой стадии к астеновегетативному синдрому присоединяется микроорганическая симптоматика, указывающая на начальное органическое поражение головного мозга диффузного характера. Появляются легкие экстра- пирамидные симптомы: небольшая гипомимия, «неподвижный взгляд» с расширенными глазными щелями и редким миганием, замедление походки, усталость в ногах, затруднение при подъеме по лестнице, ослабление или неравномерность содружественных движений рук при ходьбе, легкое повышение или неравномерность мышечного тонуса. Могут отмечаться и легкие пирамидные знаки: ослабление, неравномерность или исчезновение брюшных рефлексов. Полиневритические явления в этой стадии могут быть более выражены: кроме вегетативных и чувствительных расстройств периферического типа появляются симптомы поражения периферического двигательного нейрона – нерезкие атрофии мелких мышц кистей, голеней, мышечная гипотония, болезненность нервных стволов и понижение сухожильных рефлексов.

На третьей стадии («марганцевый паркинсонизм») отмечается выраженная гипомимия, маскообразность лица, редкое мигание, снижение корнеальных рефлексов, своеобразная сгорбленная поза, отсутствие содружественных движений рук при ходьбе. Походка становится связанной, неловкой, нередко появляется «петушиная» или паретическая походка, когда больные ступают на пальцы, наклонив туловище вперед. Гипертония мышц носит экстрапирамидный характер (нарастание тонуса при пассивных движениях, положительный симптом «зубчатого колеса»). Нередко у больных на фоне резкой скованности отмечается дрожание, больше выраженное в дистальных отделах конечностей, которое наблюдается и в покое и отличается обычно малой амплитудой, частотой и ритмичностью (подкорковый тремор). Иногда это дрожание бывает настолько резко выражено, что затрудняет совершать больному обычные движения, связанные с одеванием, едой, письмом. Сухожильные рефлексы обычно оживлены. Особенно характерными являются расстройства эмоциональной сферы, сопровождающиеся насильственным смехом, который возникает у больных в ответ на любой раздражитель. Появившаяся улыбка имеет тенденцию к застыванию. Речь становится монотонной, смазанной, плохо модулированной, иногда развивается афония. Почерк становится неразборчивым, появляется микрография. У одних наблюдается значительная деградация личности, резкое сужение круга интересов и эмоциональная тупость, у других – при сохранности умственных способностей возникает депрессивное состояние с безразличием к окружающему. В этой стадии также развивается более выраженная картина токсического полиневрита.

Дифференциальный диагноз марганцевого паркинсонизма прово- дится с паркинсонизмом, развившимся после эпидемического энцефалита. При отравлении марганцем в отличие от постэнцефалитического паркинсонизма отсутствуют указания на инфекционное начало заболевания (нет повышения температуры, соответствующих изменений крови), процесс развивается исподволь, отсутствуют общемозговые расстройства, нет рвоты, а также резких головных болей, сонливости, диплопии. Дополнительными медицинскими противопоказаниями для работы с марганцем служат хронические заболевания периферической нервной системы, наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм, шизофрения, другие эндогенные психозы, выраженная вегетативная дисфункция, хронические аллергические заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких.

Лечение:

§ В качестве антидотной терапии используют комплексоны и унитиол (связывает тяжёлые металлы и освобождает сульфгидрильные группы крови. Это снимает боль и позволяет восстановиться ферментам, работа которых была нарушена присутствием в крови тяжёлых металлов.).

§ В начальных стадиях: 40 % раствор глюкозы с аскорбиновой, никотиновой кислотой, тиамином (Водорастворимый витамин необходим для обменных процессов (регулирует обмен углеводов) и синтеза коллагена, участвует в образовании стероидных гормонов и регенерации тканей. Препарат оказывает положительное влияние на содержание вредного холестерина в крови, увеличивает объем накопления гликогенов печени. Последнее свойство благотворно влияет на детоксикационную функцию органа-фильтра.)

§ При астеновегетативном синдроме – снотворные в сочитании с бромидом и кафеином (ингибирующего нейромедиатора, который подавляет активность центральной нервной системы)

§ При марганцевом паркинсонизме – атропиноподобные препараты с центральным холинолитическим действием – тригексифенидил (Циклодол) (Противопаркинсоническое средство. Оказывает центральное и периферическое холиноблокирующее, а также миорелаксирующее действие. Механизм действия основывается на конкуренции с ацетилхолином на постсинаптической мембране. Уменьшает тремор, в меньшей степени влияет на ригидность и гипокинезию. Обладает периферическим М-холиноблокирующим действием: уменьшает саливацию, в меньшей степени потоотделение и секрецию сальных желез)

§ Физиотерапия и массаж – радоновые, хвойные ванны, гальванизация позвоночника, трансцерабральный электрофорез, магнитотерапия

§ Хирургическое лечение – при отсутствии эффекта консервативной терапии – деструкция или стимуляция структур базальных ядер головного мозга, внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани и мезенцефалона в подкорковые структуры

МСЭ

Даже при подозрении на интоксикацию осуществляют временный перевод на другую работу с выдачей, при необходимости, доплатного листа

В начальных стадиях показан перевод на работу вне контакта с марганцем. Если при этом снижается квалификация, работник отправляется на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности

В выраженных стадиях больные не трудоспособны и отправляются на МСЭК для определения группы инвалидности. Могут продолжать работу в специально созданных облегченных условиях.

 

Профилактика. Дополнительные противопоказания при работе с марганцем.

Ø Хронические заболевания ЦНС и ПНС

Ø Нарко и токсикомании, хронический алкоголизм

Ø Шизофрения, другие эндогенные психозы

Ø Выраженная вегетативная дисфункция

Ø Хронические аллергические заболевания

Ø ХОБЛ

 

Интоксикация марганцем. Определение. физико-химическая характеристика вещества. Патогенез марганцевого паркинсонизма. клиническая картина очаговой неврологической симптоматики вследствие марганцевой интоксикации. Медикаментозная терапия с описанием действия препаратов. Экспертиза трудоспособности

 

Патогенез Марганец при поступлении в организм изменяет активность ферментов нервных клеток – моноамиоксидаз, угнетает биосинтез катехоламинов, повышает интенсивность белкового обмена. Являясь нейротропным ядом, марганец при хронических интоксикациях из- бирательно поражает центральную нервную систему (преимущественно экстрапирамидный или стриопаллидарный отдел и кору головного мозга), вызывая диффузные изменения дегенеративного характера, что приводит к развитию характерного синдрома «марганцевого паркинсонизма»

Клиническая картина. («марганцевый паркинсонизм») отмечается выраженная гипомимия, маскообразность лица, редкое мигание, снижение корнеальных рефлексов, своеобразная сгорбленная поза, отсутствие содружественных движений рук при ходьбе. Походка становится связанной, неловкой, нередко появляется «петушиная» или паретическая походка, когда больные ступают на пальцы, наклонив туловище вперед. Гипертония мышц носит экстрапирамидный характер (нарастание тонуса при пассивных движениях, положительный симптом «зубчатого колеса»). Нередко у больных на фоне резкой скованности отмечается дрожание, больше выраженное в дистальных отделах конечностей, которое наблюдается и в покое и отличается обычно малой амплитудой, частотой и ритмичностью (подкорковый тремор). Иногда это дрожание бывает настолько резко выражено, что затрудняет совершать больному обычные движения, связанные с одеванием, едой, письмом. Сухожильные рефлексы обычно оживлены. Особенно характерными являются расстройства эмоциональной сферы, сопровождающиеся насильственным смехом, который возникает у больных в ответ на любой раздражитель. Появившаяся улыбка имеет тенденцию к застыванию. Речь становится монотонной, смазанной, плохо модулированной, иногда развивается афония. Почерк становится неразборчивым, появляется микрография. У одних наблюдается значительная деградация личности, резкое сужение круга интересов и эмоциональная тупость, у других – при сохранности умственных способностей возникает депрессивное состояние с безразличием к окружающему. В этой стадии также развивается более выраженная картина токсического полиневрита.

Лечение:

§ В качестве антидотной терапии используют комплексоны и унитиол (связывает тяжёлые металлы и освобождает сульфгидрильные группы крови. Это снимает боль и позволяет восстановиться ферментам, работа которых была нарушена присутствием в крови тяжёлых металлов.).

§ В начальных стадиях: 40 % раствор глюкозы с аскорбиновой, никотиновой кислотой, тиамином (Водорастворимый витамин необходим для обменных процессов (регулирует обмен углеводов) и синтеза коллагена, участвует в образовании стероидных гормонов и регенерации тканей. Препарат оказывает положительное влияние на содержание вредного холестерина в крови, увеличивает объем накопления гликогенов печени. Последнее свойство благотворно влияет на детоксикационную функцию органа-фильтра.)

§ При астеновегетативном синдроме – снотворные в сочитании с бромидом и кафеином (ингибирующего нейромедиатора, который подавляет активность центральной нервной системы)

§ При марганцевом паркинсонизме – атропиноподобные препараты с центральным холинолитическим действием – тригексифенидил (Циклодол) (Противопаркинсоническое средство. Оказывает центральное и периферическое холиноблокирующее, а также миорелаксирующее действие. Механизм действия основывается на конкуренции с ацетилхолином на постсинаптической мембране. Уменьшает тремор, в меньшей степени влияет на ригидность и гипокинезию. Обладает периферическим М-холиноблокирующим действием: уменьшает саливацию, в меньшей степени потоотделение и секрецию сальных желез)

§ Физиотерапия и массаж – радоновые, хвойные ванны, гальванизация позвоночника, трансцерабральный электрофорез, магнитотерапия

§ Хирургическое лечение – при отсутствии эффекта консервативной терапии – деструкция или стимуляция структур базальных ядер головного мозга, внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани и мезенцефалона в подкорковые структуры

 

МСЭ

Даже при подозрении на интоксикацию осуществляют временный перевод на другую работу с выдачей, при необходимости, доплатного листа

В начальных стадиях показан перевод на работу вне контакта с марганцем. Если при этом снижается квалификация, работник отправляется на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности

В выраженных стадиях больные не трудоспособны и отправляются на МСЭК для определения группы инвалидности. Могут продолжать работу в специально созданных облегченных условиях.

 

Интоксикация свинцом. Определение. Физико-химические свойства. Патогенез свинцовой колики. Дифференциальный диагноз с острым животом. Лечение с описанием механизма действия препаратов. Экспертиза трудоспособности.

Свинец обычно имеет грязно-серый цвет, хотя свежий его разрез имеет синеватый отлив и блестит.(см.рисунок 3,4). Однако блестящий металл быстро покрывается тускло-серой защитной пленкой оксида. Плотность свинца (11,34 г/см3) в полтора раза больше, чем у железа, вчетверо больше, чем у алюминия; даже серебро легче свинца. Свинец очень легко плавится - при 327,5° С, Кипит при 1751° С и заметно летуч уже при 700° С По химическим свойствам свинец - малоактивный металл

Свинец и многие его соединения используются в промышленности для изготовления некоторых сплавов (баббиты, латунь), аккумуляторов, припоев, химической аппаратуры, защитных средств от ионизирующего излучения, в производстве хрусталя, а также в качестве красок (свинцовые белила, свинцовый сурик), глазури для гончарных изделий.

Патогенез - спазмом кишечника под влиянием непосредственного воздействия свинца при всасывании его через слизистую оболочку на гладкую мускулатуру кишечника.

В клинической картине хронической интоксикации свинцом нередко наблюдаются изменения органов пищеварения: «свинцовая кайма» представляет собой лиловато-серую полоску по краю десен. Ее появление объясняют отложением сернистых соединений свинца. Наиболее тяжелым синдромом поражения желудочно-кишечного тракта является «свинцовая» колика. Она может возникнуть как на фоне латентно протекающей хрони- ческой интоксикации свинцом, так и при выраженных изменениях крови и нервной системы. Для типичной формы «свинцовой» колики характерны резкие разлитые схваткообразные боли в животе, особенно в области подчревного сплетения. Язык обложен, брюшная стенка напряжена, втянута, при надавливании на живот боли несколько утихают.

Свинцовые отравления (профессиональные или бытовые) вызывают коликообразные боли в животе без симптомов раздражения брюшины, длительные запоры. Во время колики наблюдается подъем артериального давления. Обнаруживается «свинцовая» кайма на деснах.

Лечение

Основные звенья – прекращение контакта со свинцом и элиминация его из организма

o Для выведения свинца используются комплексоны.

o Пентацин в/в струйно 20 мл 5% раствора 3 раза в сутки в течении 2 дней с перерывом 4-5 дней (Механизм действия связан со способностью образовывать стойкие, мало диссоциирующие комплексы с многими двух- и трехосновными металлами. Эти комплексы обычно легко растворимы в воде и при образовании в организме относительно быстро выводятся с мочой.)

o тетацин – кальций в/в струйно медленно по 20 мл 10% раствора 1 раз в день в течении 3 дней с интервалом 4-5 дней. Курс лечения 2-3 цикла(6-9 вливаний) (образует малотоксичные растворимые комплексные соединения с тяжелыми и редкоземельными металлами путем замещения кальция только ионами металлов, более стойкими, чем кальций, и способствует выведению их из организма через почки.

o при свинцовой колике допустимо введение 2 доз в первые сутки с интервалом не менее 6 часов

o D-пеницилламин (капсула 150 мг) per os после еды. Суточная доза -450-900 мг. В тяжелых случаях возможно комбинирование с тетацином и пентацином (Механизм действия 1. Хелирование тяжелых металлов (медь, цинк, золото, ртуть) и участие в реакции сульфгидрилсульфидного обмена растворимых в воде активных сульфгидрильных групп D-пеницилламин (предполагается, что этот механизм определяет способность D-пеницилламина снижать содержание меди при болезни Вильсона). 2. Нарушение образования витамина В6, играющего роль в функционировании иммунной системы, за счет тиазолидинового связывания D-пеницилламина с пиридоксинфосфатом. 3. Нарушение перекрестного связывания молекул коллагена и увеличение содержания водорастворимого коллагена в связи со взаимодействием D-пеницилламина с альдегидными группами коллагена. 4. Нарушение образования IgM РФ (полимерной молекулой, отдельные субъединицы которой связаны S-S мостиками) за счет межцепочечного обмена сульфгидрильных (SH) групп молекулы D-пеницилламина и дисульфидных (S-S) связей различных макромолекул.)

o Лечение анемии проводится тетацином в сочетании с витамином В12 И В6. Противопоказано назначение препаратов железа.

o Лечение свинцовой колики проводится комплексонами. для купирования болевого синдрома рекомендуется атропин, новокаиновые блокады, теплые грелки на живот, теплые ванны. Слабительные противопоказаны.

o Общеукрепляющее и седативная терапия: глюкоза с аскорбиновой кислотой, витиминотерапия, малые дозы стимулирующих транквилизаторов – фенозипам, медозепам, успокоительные – пустырник с валерианой

o Физиотерапия и ЛФК – четырехкамерные ванны с серой, хвойные ванны, массаж, кинезиотерапия

o При энцефалопатии противопоказаны комплексоны. Проводят физиотерапевтическое лечение - диатермия области печени или тиосульфат натрия в/в

 

МСЭ

ü При начальной форме интоксикации больного временно переводят на работу вне контакта со свинцом с выдачей доплатного больничного листа. После лечения показано возвращение на прежнюю работу.

ü При легкой форме – стационарное лечение. Затем – возвращение на прежнюю работу после нормализации лабораторных показателей.

ü В случае рецидива – направление на МСЭК для установления группы инвалидности и процента утраты трудоспособности с переводом на постоянную работу вне контакта со свинцом.

ü При тяжелых интоксикациях – больные направляются на МСЭК для установления группы инвалидности и процента утраты трудоспособности. Контакт со свинцом противопоказан, так как может возникнуть рецидив заболевания.

 

Профилактика:

· контроль среднесменной ПДК в воздухе рабочей зоны 0,05 мг/м3

· внедрение мониторинга содержания свинца в крови (периодические медицинские осмотры)

· в профилактических целях назначают пектины, содержащиеся в соках с мякотью, яблоках, плодах и корнеплодах.

· Рекомендуется прием витамина С ежедневно в течении 1 месяца не реже двух раз в год

· Периодические осмотры проводятся раз в год с участием терапевта, невропатолога и обязательным определением ɗ - аминолевуленовой кислоты и копропорфирина в моче, анализом крови.