Стенозирующие ленгаментозы. Этиопатогенез. Клиническая картина. Критерии постановки диагноза. Лечении. Экспертиза труда. Профилактика

 

У лиц, работа которых сопровождается значительным напряжением верхних конечностей, выполнением множества однообразных или многообразных движений, связанных с мик-ротравматизацией мышц и связок, могут возникать заболевания связок, приводящие к стенозу и сдавливанию сухожилий, — стенозирующие лигаментозы. Чаще всего они развиваются исподволь у шлифовщиков, штукатуров, полировщиков, маляров, столяров, плотников, ткачей, доярок ручного доения и т. д.

В зависимости от локализации выделяют следующие формы патологического процесса:

1. Стенозирующий лигаментоз тыльной связки запястья по ходу 1-го канала (стилоидиоз, болезнь де Кервена).

2. Стенозирующий лигаментоз тыльной связки запястья по ходу 6-го канала.

3. Стенозирующий лигаментоз поперечной связки запястья.

4. Стенозирующий лигаментоз кольцевидных связок пальцев.

Все эти формы отличаются медленным постепенным течением и характеризуются развитием хронического асептического воспалительного процесса, приводящего, как правило, к рубцовому перерождению и стенозу связок запястья или кольцевидных связок пальцев. Следует отметить, что изменение сухожильного влагалища носит вторичный характер.

 

Наиболее часто из этих заболеваний встречается стилоидит лучевой кости (болезнь де Кервена)

Заболевание развивается вследствие длительной травматизации тыльной связки, что приводит к сдавлению сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя I пальца кисти. Изменения сухожильного влагалища этих мышц, а также надкостницы шиловидного отростка являются вторичными.

Встречается чаще у лиц, которым в процессе работы приходится совершать частые и напряженные отведения I пальца, а также локтевые отведения всей кисти (маляры, штукатуры, плотники, ткачи, шлифовщики, полировщики, машинистки).

Клиническая картина. Заболевание, как правило, развивается медленно, постепенно и начинается с болей в области дистального отдела предплечья со стороны лучевой кости.

Больные указывают на шиловидный отросток лучевой кости как на место наибольшей болезненности. Характер болей различный. Иногда боль появляется только при движениях I пальца и кисти, в других случаях она носит постоянный характер. Вследствие этого нарушается сон, появляется повышенная раздражительность. Иногда боль иррадиирует в надплечье или шею, что может привести к ошибке в постановке диагноза. В дальнейшем затрудняются движения в I пальце, особенно связанные с его отведением и разгибанием. Резкую болезненность вызывает ульнарное отведение всей кисти: больной перестает справляться с работой, требующей какого-либо напряжения рук. Особенно трудно бывает выполнять работу, сопровождающуюся частыми движениями I пальца (например, завязывание нити, щипковые движения и т. д.).

В самом начале заболевания при объективном осмотре выявляется припухлость в области шиловидного отростка лучевой кости. Она округлой формы и, начинаясь на 2—4 см проксимальнее шиловидного отростка, переходит на анатомическую табакерку. Пальпация зоны шиловидного отростка вызывает резкую боль.

На рентгенограммах отмечается отчетливое утолщение мягких тканей в области шиловидного отростка лучевой кости, а при большой давности заболевания (полгода и более) иногда определяется гиперостоз с шероховатой поверхностью и деформацией шиловидного отростка.

Ограничено и болезненно отведение I пальца. Сближение кончиков I—IV и особенно I—V пальцев либо очень затруднено и болезненно, либо вовсе не выполнимо (симптом Элькина). При попытке выполнить ульнарное отведение кисти (при условии приведенного к ладони I пальца и плотно прижатого четырьмя другими) появляется сильная боль в зоне шиловидного отростка (симптом Финкельстайна).

Диагноз. Помимо выяснения характера работы, необходимо обратить внимание на начало заболевания, отсутствие в анамнезе травмы этой руки, на односторонность и определенную локализацию поражения. При наличии стойкой припухлости у шиловидного отростка и прогрессирующего ограничения функции I пальца при рано обнаруживаемых на рентгенограммах изменениях мягких тканей в виде их утолщения можно полностью исключить развитие артрита лучезапястного сустава, его ревматическое или подагрическое поражение.

В некоторых случаях стилоидоз следует дифференцировать от асептических некрозов полулунной и ладьевидной костей, которые, как правило, приводят к нарушению функции лучезапястного сустава. На основе рентгенологического исследования можно поставить правильный диагноз.

Лечение. В начальном периоде осуществляют иммобилизацию кисти на срок не менее 2 нед с одновременным назначением физиотерапевтических процедур. Широко применяют парафиновые аппликации, грязи, озокерит. Массаж категорически противопоказан. В дальнейшем рекомендуют инъекции гидрокортизона под тыльную связку по ходу канала. Гидрокортизон (25—30 мг) лучше назначать с 0,5 % раствором новокаина (не более 3—5 мл).

В далеко зашедших случаях показано оперативное вмешательство-рассечение тыльной связки по ходу 1-го канала. После операции, как правило, функция кисти восстанавливается.

 

Экспертиза трудоспособности. После проведенного лечения, даже в начальных стадиях (для исключения рецидива), показаны временный перевод на другую работу, не связанную с напряжением конечностей. В дальнейшем больные нуждаются в диспансерном наблюдении. В случае рецидива заболевания необходимо рациональное трудоустройство.

 

Стенозирующий лигаментоз тыльной связки запястья по ходу 6-го канала (локтевой стилоидоз).

Чаще наблюдается у мужчин. Заболевание развивается в результате сдавления сухожилия локтевого разгибателя запястья и тыльной ветви локтевого нерва. В начале заболевания отмечаются боли в зоне шиловидного отростка локтевой кости, выявляющиеся только при надавливании на него при отведении кисти в сторону лучевой кости.

Трудоспособность при этой форме стилоидеза обычно не нарушается.

 

Стенозирующий лигаментоз поперечной связки запястья (синдром запястного, или карпального, канала).

Это сравнительно редкое профессиональное заболевание. Встречается преимущественно у женщин, работающих с напряжением конечностей. Характеризуется сморщиванием поперечной связки запястья, образующей вместе с ладонной связкой и костями запястья карпальный канал. Все это сопровождается сдавлением проходящих в нем сухожилий сгибателей пальцев и дистального отрезка срединного нерва.

Клиническая картина. Основными жалобами являются боли в пальцах рук, особенно во II и III, ноющего характера, больше беспокоящие по ночам; парестезии, онемение пальцев. Боли усиливаются при разгибании II—III пальцев. В дальнейшем отмечается болезненность и при разгибании всех пальцев.

При объективном осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение пораженной кисти (чаще правой). Активные движения, особенно разгибание II и III пальцев, резко болезненны. Кисть холодная на ощупь, пальцы цианотичны. Отмечается гипалгезия в области II—III пальцев. Определяется снижение мышечной силы. При перкуссии поперечной связки (симптом Теннеля) появляется боль во II и III пальцах. Патологический процесс носит односторонний характер.

Лечение. В начальной стадии заболевания назначают инъекции гидрокортизона с новокаином в карпальный канал, физиотерапевтические процедуры, покой не более 2 нед. В случае отсутствия эффективности проводимого лечения показано оперативное вмешательство — рассечение поперечной связки. Лечение должно сочетаться с рациональным временным трудоустройством.

Экспертиза трудоспособности. В начальной стадии заболевания больные временно нетрудоспособны. После активного лечения функция руки и трудоспособность восстанавливаются полностью. В случае рецидива заболевания необходимо рациональное трудоустройство.

 

Стенозирующий лигаментоз кольцевидных связок пальцев (“защелкивающийся палец”, болезнь Нотта, стенозирующий тендо-вагинит сгибателей пальцев).

Развивается чаще у лиц, занятых в профессиях, работа в которых требует длительной и значительной нагрузки в области пястно-фаланговых сочленений ладоней, а также связанной со систематическим статическим усилием сгибателей пальцев рук при обхвате рабочего инструмента. Особенно часто отмечается у электросварщиков, штамповщиков, распиловщиков, обрубщиков, полировщиков, закройщиков и т. д. Развитию заболевания способствует недостаточная тренировка рук. Чаще всего поражается I палец правой руки, иногда два пальца и более на одной или обеих руках.

Клиническая картина. Характерными и постоянными являются симптомы защелкивающегося пальца (или нескольких пальцев) при сгибании и разгибании, болезненность при надавливании на ладонь над пястно-фаланговым суставом и припухлость на этом же месте.

Заболевание обычно развивается исподволь. Появляется боль по ладонной поверхности соответственно пястно-фаланговому суставу, усиливающаяся при сгибании и разгибании пальца. Чаще палец болит во время работы, но нередко боли появляются и в покое, в частности по ночам. Иногда отмечается иррадиация болей в кисть, шею. Через некоторое время возникает симптом защелкивающегося пальца. Больной ощущает при сгибании и особенно разгибании какую-то помеху, для преодоления которой необходимо усилие. Отмечается болезненность при пальпации ладони над соответствующим пястно-фаланговым суставом (“типичное место”). При ощупывании “типичного места” нередко удается определить плотное круглое образование диаметром 2—3 мм.

В клиническом течении выделяют 3 фазы.

• В первой фазе боли в “типичном месте” пальца возникают при быстрых и напряженных движениях и при надавливании на эту область. Во время сгибания пальца — ощущение внезапно возникающей помехи. Вскоре палец “защелкивается”, т. е. фиксируется в согнутом положении и свободно не разгибается. “Защелкивание” сопровождается болями, возникает изредка и довольно легко устраняется произвольным напряжением разгибателей.

• Во второй фазе “защелкивание” наступает часто, сопровождается значительными болями, нередко иррадиирую-щими кверху, и устраняется только с помощью второй руки, т. е. пассивно. После устранения “защелкивания” долго держатся боли. Пальпация “типичного места” болезненная, определяется небольшой узелок на сухожилии, плотный и болезненный при надавливании на него.

• В третьей фазе “защелкивание” устраняется с большим трудом или остается неустраненным, а палец фиксируется в разогнутом или согнутом положении. Болезненное уплотнение в “типичном месте” отмечается постоянно.

Диагноз. Ставят диагноз на основании типичных симптомов заболевания, наличия соответствующего профессионального анамнеза и исключения травм и другой патологии.

Развитие заболевания зависит от характера профессии, хотя “защелкивание” пальца может быть и на фоне хронических артрозов пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Однако движения в них при артрозах и артритах резко болезненны, иногда сопровождаются хрустом, уплотнения в “типичном месте” не отмечается; пальпация сустава также очень болезненна. Все это дает возможность правильно поставить диагноз, который может быть подтвержден и рентгенологически.

Лечение. В самом начале заболевания необходимы срочное отстранение от работы, связанной с травматизацией ладони, иммобилизация пораженного пальца или всей кисти, назначение физиотерапевтических процедур: парафиновые или грязевые аппликации, ультрафиолетовое облучение, УВЧ. Эффективны также инъекции гидрокортизона с новокаином под кольцевую связку. При отсутствии эффекта во второй и третьей фазах консервативного лечения производят оперативное вмешательство — рассечение кольцевой связки пальцев.

Экспертиза трудоспособности. Показано временное трудоустройство. Обычно своевременно проведенное лечение приводит к полному излечению.