Медикаментозна хвороба

Найбільш важлива ознака ятрогенної гіпертермії—нормалізація температури тіла після припинення вживання «підозрілого» препарату. Найбільш часто лихоманку викликають засоби для інгаляційного наркозу (фторотан, циклопропан, метоксифуран), міорелаксанти, трициклічні антидепресанти.

Разом з тим, медикаменти здатні спричинити появу агранулоцитозу, що обумовлює розвиток гнійно-септичних ускладнень.

Лікарські засоби які асоціюються з ЛНГ:

- антимікробні препарати (пеніциліни, цефалоспорини, тетрацикліни, ізоніазид, нітрофурани, сульфаніламіди,

амфотерицин В);

· цитостатичні препарати (блеоміцин, аспарагіназа, прокарбазин);

· серцево-судинні препарати (альфаметилдопа, хінідин, прокаїнамід, гідралазин);

· препарати, які діють на ЦНС (дифенілгідантоїн, карбамазепін, хлорпромазин, галоперидол, тіоридазин);

· протизапальні препарати (аспірин, ібупрофен, толметин);

· різні групи препаратів (йодисті, антигістамінні, клофібрат, аллопуринол, левамізол, метоклопрамід, циметидин та ін.).

Нозокоміальная ЛНГ. При нозокомиальной ЛНГ температура більше 38,3оС при декількох вимірюваннях відмічається у госпіталізованих пацієнтів, одержуючих інтенсивну терапію, при цьому під час поступлення в стаціонар не було ознак інфекції і пацієнт не знаходився в інкубаційному періоді. Діагноз ЛНГ встановлюється, якщо причина підвищення температури не з'ясована на протязі 3 днів обстеження, зокрема – після як мінімум 2-денної інкубації мікробіологічних культур. Можливими причинами ЛНГ у госпіталізованих хворих є приховані нозокоміальні інфекції, інфікування внутрішньосудинних катетерів, повторні тромбоемболії гілок легеневої артерії, обумовлені гемо трансфузією, вірусні інфекції і медикаментозна лихоманка. У таких умовах слід сконцентрувати увагу на місцях, в яких може локалізуватися прихована інфекція (наприклад, додаткові пазухи носа у пацієнтів, яких інтубовано, протези), або на нозокоміальних ускладненнях типу калькульозного холециститу, псевдомембранозного коліту (досліджується кал на токсин Clostridium difficile), побічних ефектах лікарських засобів. Обов'язковий посів крові на стерильність. Слід провести також УЗІ і комп'ютерну томографію органів черевної порожнини, сцинтиграфію з міченими індієм-111 лейкоцитами або імуноглобулінами, рентгенографію додаткових пазух носа, припинити прийом підозрюваних в появі ЛНГ лікарських засобів.
Нейтропенічна ЛНГ. Такий стан визначається при підвищенні температури тіла більше 38,3оС, при декількох вимірюваннях у пацієнтів, у яких кількість нейтрофілів менше 500 на 1 мкл, або падіння його до цього рівня очікується протягом 1–2 днів. Діагноз нейтропенічної ЛНГ ставиться, якщо причина не виявлена в результаті 3 днів обстеження, зокрема – після як мінімум 2-денної інкубації мікробіологічної культури. У пацієнтів з нейтропенією часто зустрічаються локальні бактеріальні або грибкові інфекції, бактеріємія, інфекції, пов'язані з судинними катетерами (зокрема – септичний тромбофлебіт) і періанальні інфекції. Части інфекції, викликані кандидою і аспергільозом. Іноді причиною ЛНГ у цієї групи хворих є вірус простого герпесу або цитомегаловирус. Хоча пацієнти цієї групи видужують достатньо швидко, наслідки нелікованої інфекції можуть бути катастрофічними.
ВІЛ-АСОЦІЙОВАНА ЛНГ. Діагноз ВІЛ-АСОЦІЙОВАНОЇ ЛНГ може бути встановлений при температурі тіла більше 38,3оС при декількох вимірюваннях, безрезультатному обстеженні впродовж більше 4 нед амбулаторно або 3 днів в умовах стаціонару (включаючи інкубацію мікробіологічної культури мінімум 2 дні) і доведеному інфікуванні ВІЛ. У цій групі пацієнтів ВІЛ-інфекція сама може бути причиною лихоманки. Можливими причинами ЛНГ у цієї категорії хворих можуть бути інфекції, викликані Micobacterium avium або Micobacterium intracellulare, цитомегаловирусом, Pneumocystis carinii, а також токсоплазмоз, туберкульоз, сальмонельоз, криптококкоз, гістоплазмоз, неходжкинские лімфоми і (що особливо важливе) дія лікарських засобів.

Етапи діагностичного пошуку:

l I е тап – виявити у хворого с ЛНГ додаткові клініко-лабораторні ознаки на основі первинного огляду і проведення рутинних лабораторних методів обстеження;

l II е тап – на основі виявлених клініко-лабораторних ознак сформулювати попередню діагностичну гіпотезу;

l III е тап – обґрунтувати і провести додаткові найбільш інформативні в даному випадку дослідження для підтвердження діагностичної гіпотези;

l IV е тап – на основані отриманих результатів проведеного дослідження сформулювати клінічний діагноз.

Алгоритм діагностичного пошуку при класичній ЛНГ:

Первинний скринінг

- Анамнез, фізикальне обстеження,

- ЗАК, БАК, посів крові, АНА;

- Загальний аналіз сечі, посів сечі;

- Рентгенографія ОГК;

- УЗД органів черевної порожнини

Перший етап

- відміна всіх можливих ліків;

- серологічні і імунологічні тести;

- консультації спеціалістів;

- ректоскопія, КТ черевної порожнини і ГК;

- виключення туберкульозу і біопсія скронев. артерії

Другий етап

- сцинтиграфія з галієм;

- колоноскопія, пасаж по тонкій кишці;

- функціональні легеневі проби;

- ехокардіографія (можлива на І етапі);

- біопсія кісткового мозку

Третій етап

- додаткові імунотести;

- дослідження функції щитовидної залози;

- Ro придаткових пазух, зубів і ілеосакральних з΄єднань;

- ФГДС, сцинтиграфія кісток, легень, БАЛ, маммографія, ЄМГ

Четвертий етап

- спостереження;

- лікування ex juvantibus
(тільки при погіршенні стану);

- повне системне обстеження з включенням ангіографії і лімфографії

Результати першого етапу діагностичного пошуку:

§ лихоманка з кістково-м΄язовим синдромом

§ лихоманка з лімфоаденопатією;

§ лихоманка зі збільшенням селезінки;

§ лихоманка зі збільшенням печінки;

§ лихоманка з анемічним синдромом;

§ лихоманка з лейкопенією (нейтропенією);

§ лихоманка з ознаками ураження органів дихання;

§ лихоманка з ураженням серцево-судинної системи;

§ лихоманка в поєднанні з сечовим синдромом;

§ лихоманка з ураженням органів черевної порожнини;

§ лихоманка в поєднанні зі змінами на шкірі.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

А.ВІЛ-інфекція

В.ЦМВ-інфекція

С.Інфекційний мононуклеоз|

Д.Токсоплазмоз

Е.Хламідіоз

А.Ієрсиніоз

В.Висипний тиф

С.Екхо-екзантема

Д.Черевний тиф

Е.Псевдотуберкульоз

3. Хворий, 39 років, надійшов до стаціонару на 25-й день захворювання зі скаргами на озноб, гарячку, а

через 5-6 годин пітливість, головний біль, ломоту у тілі. Апірексія 28 годин. Захворів гостро. Об‘єктивно: температура 40(С. Шкіра обличчя гіперемійована, блищать очі. Серце – тони звучні. У легенях жорстке дихання. Живіт безболючий. Який найбільш вірогідний діагноз?

А.Малярія

В.Лептоспіроз

С.Черевний тиф

Д.Грип

Е.Менінгіт

4. Хворий, 26 років, поступив до стаціонару на 24й день хвороби зі скаргами на високу температуру,

озноби, сухий кашель. Захворювання почалось гостро з підйому температури до 38,8С, ознобу, потім

приєднався сухий кашель. Лікувався у терапевта з діагнозом ГРВІ, приймав аналгін, дімедрол.

Об*єктивно: стан середньої тяжкості, на лиці, грудній клітині, животі рясний макулопапульозний

висип. Гепатоспленомегалія. Пронос до 4 разів без домішків. Інформативними методами діагностики

при цьому захворюванні є:

А.Гемокультура

В.Біохімія крові

С.РПГА

Д.Клінічний аналіз крові

Е.Товста крапля

5. Хворий М., 26 років, госпіталізований до інфекційного стаціонару на 6-ий день хвороби у тяжкому стані зі скаргами на головний біль, інтенсивний біль у животі та попереку, температуру 38,5*С. За 3 тижні до захворювання був у лісі. Укуси кліщів заперечує. Об*єктивно: стан тяжкий. Гіперемія обличчя, шиї, верхньої частини грудної клітини. Ін*єкція судин склер, крововиливи під кон*юнктиву. АТ100\60 мм. рт. ст., пульс 60 уд.\хв. Симптом Пастернацького різко позитивний. Менінгеальні знакі відсутні. Які найбільш інформативні

методи діагностики?

А.Гемокультура

В.Шкіряно-алергічна проба

С.Твердофазний імуноферментний аналіз

Д.Темнопольна мікроскопія

Е.Мазок та товста крапля крові

6. Чоловік 25 років, курець, працює на сталеливарному підприємстві, скаржиться на кашель з харкотинням, підвищення t° тіла до 38,9°, слабкість, задишку. В анамнезі алергічний риніт. На рентгенограмі у верхній долі правої легені визначена тінь 3х3,5 см з розмитими контурами та доріжкою до кореню. Аускультативно в легенях везікулярне дихання. Який діагноз найбільш імовірний?

А.Туберкульома

В.Пневмонія

С.Рак легені

Д.Еозінофільний інфільтрат

Е. Інфільтративний туберкульоз

7. Жінка 38 років, палить, відмічає кашель близько трьох років.Три тижні тому посилився кашель, з`явилася задишка, підвищення t° тіла до 38,5°. Госпіталізована у стаціонар з підозрою на пневмонію. На рентгенограмі у верхніх долях легень небагато вогнищевих тіней 2-4 мм, слабкоінтенсивних, з розмитими контурами. Який діагноз найбільш імовірний?

А.Вогнищевий туберкульоз

В.Вогнищева пневмонія

С.Хронічний бронхіт

Д.Карциноматоз

Е.Дисемінований туберкульоз

8. Через 10 днів після перенесеної ангіни дівчина 19 років звернулась до дільничного лікаря у зв‘язку з

наявністю набряків на обличчі, різкої слабості. При огляді шкірні покриви бліді, температура-38,4 С;

ЧСС-98/хв., АТ-165/95 мм рт. ст. Серцеві тони приглушені, акцент ІІ тону над аортою. Сеча – темно-

червоного кольору, 400 мл на добу. В яке відділення слід госпіталізувати хвору?

А.Нефрологічне

В.Терапевтичне

С.Урологічне

Д.Кардіологічне

Е.Інфекційне

9. Хворий В., скаржиться на задуху в спокої, фібрильну лихоманку, пітливість, біль в грудній клітці. При

обстеженні права половина грудної клітки відстає в акті дихання, перкуторно тупий звук,

аускультативно відсутність дихальних шумів. На рентгенограмі: гомогенне затемнення 2/3 правої

легені. Найбільш інформативним для діагностики є:

А.Бронхоскопія.

В.Бронхографія.

С.Пневмотахометрія.

Д.Пункція плевральної порожнини

Е.Спірографія.

10. У хворого 17р.через три тижнi пiсля ангiниз‘явився гострий бiль у колiнних суглобах, пiдвищення

температури тiла до 38,5 градусiв. При оглядi хворого: дефiгурацiя та припухлiсть колiнних суглобiв з

гiперемiэю шкiри над ними, найменший рух викликаэ гострий бiль в ураженних суглобах. Який з

перахованних дiагнозiв найбiльш вiрогидний як попереднiй?

А. Ревматизм, полiартрит

В.Системний червоний вовчак

С.Реактивний полiартрит

Д.Iнфекцiйно-алергiчний полiартрит

Е.Ревматоiдний артрит

24. Хворий 28 років звернувся до дільничного терапевта зі скаргами на підвищення температури тіла вище

38°С протягом трьох тижнів, загальну слабкість, покашлювання, зниження апетиту. Яке обстеження

першочергово потрібно провести?

А. Бронхоскопія.

В.Електрокардіографія.

С.Комп‘ютерна томографія.

Д.Спірографія.

Е.Рентгенографія.

Б. Задачі для самоконтролю:

1. У терапевтичне відділення поступила хвора З., 36 років, з діагнозом “пневмонія”. Хворіє три тижні, з'явилися фебрильна температура, задишка при ходьбі, сухий кашель. Лікувалася самостійно еритроміцином, бромгексином, інгаляціями. Стан не покращав, температура трималася в межах 38,0 - 38,2*С. Звернулася в поліклініку. Госпіталізована. При огляді: зниженого живлення, бліда, невеликий ціаноз губ. Лімфатичні вузли шийні і пахвові розміром 0,6-0,8 см, безболісні. На слизистій оболонці порожнини рота - афти. Частота дихання до 30 в хв., в легенях ослаблене везикулярнедихання. Хрипів немає. Тони серця приглушені. Пульс - 36 в хв., АТ- 110/70 мм рт. ст. Печінка і селезінка не збільшені. З анамнезу життя: у дитинстві ангіни, скарлатина, ОРЗ. Оперізувальний лишай 3 року назад. Протягом останнього року тричі була інтерстиціальна пневмонія, лікувалася в стаціонарі. Останні 5-6 місяців часто буває рідкий стілець по 2-3 рази на день. Схудла на 4кг Пов'язує погане самопочуття з втратою дитини, яка часто хворіла і померла в 5-ти місячному віці 3 року тому від пневмонії. 4 роки тому працювала за контрактом разом з чоловіком в Африці, де відчувала себе добре. Лікарем терапевтичного відділення поставлений діагноз “хронічна пневмонія”.

1. Назвіть|накликайте| ознаки, що дозволяють засумніватися в поставленому діагнозі.

2. Висловіть свою думку про діагноз. Проведіть диференціальний діагноз.

3. Намітьте план обстеження.

4. Визначите тактику ведення хворого.

Аналіз крові: л - 9,0х109/л, лімф. - 10%, м - 12%, ШОЕ - 45 мм/година.

Реакція Манту з 2 ТІ - негат|.

БК в мокроті не знайдені.

1. Встановити попередній діагноз.

2. Намітити план дообстеження.

3. Провести диференціальну діагностику.

Аналіз крові: ер. - 4,1х1012/л, гемоглобін - 112 г/л, лейк. - 3,8х109/л, ШОЕ - 40 мм/година.

1. Ваш попередній діагноз.

2. За допомогою яких додаткових досліджень слід провести диференціальну діагностику.

3. Які методи лікування показані при верифікації діагнозу.

Література.

Основна:

· 1. 1. Госпітальна терапія: Підручник/ за ред.. Є.М.Нейка – Київ: Здоров,я, 2003. – С.849-868.

· 2. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія Підручник – Вінниця.-2005.-С.280-324.

· 3. Внутрішня медицина: Навчальне видання - част.2.-Вінниця.-2009.-С. 183-245.

Додаткова:

1. «Диагностика болезней внутренних органов», том 2, А. Н. Окороков, Москва, 2000 г.

2. «Лечение болезней внутренних органов», том 2, А. Н. Окороков, Москва, 2000 г.

3. «Лекарственные средства», четырнадцатое издание, М. Д. Машковский, Москва, 2001г.

4. Хаким А., Клуни Г., Хак И., Справочник по ревматологии. М.,»ГЭОТАР-Медиа», 2010, - С.308-318, 502-512.

5.Грицко Р.Ю., Крижанська М.О. Гарячка неясного генезу. Методичні вказівки для лікарів-інтернів. - Львів, 1998. - 8 с.

6. Наказ МОЗ України 08.10.2007 № 626 Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гарячкою невідомого походження

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:

1 2 3 4 5

Охрана редких и вымирающих видов

Ремонт посудомоечных машин своими руками

Показатели тесноты корреляционной связи для многофакторной корреляционно-регрессионной модели

Дифференциальное уравнение гармонических колебаний и его решение

Календарный (паспортный) и биологический возраст, их соотношения, критерии определения биологического возраста на разных этапах онтогенеза

Угловая скорость и угловое ускорение

Самый сильный аргумент, почему эволюция человека не могла быть