Классификация мышечных релаксантов по механизму и длительности действия

 

Деполяризующие миорелаксанты	Недеполяризующие миорелаксанты
Ультракороткого действия	Короткого действия	Среднего действия	Длительного действия
Суксаметоний (листенон, дитилин, миорелаксин)	Мивакуриум (мивакрон)	Атракуриум (Тракриум) Векурониум (Норкурон) Рокурониум (Эсмерон) Цисатракуриум (Нимбекс)	Пипекурон (Ардуан) Панкурониум (Павулон) Тубокурарин (Тубарин)

 

3. Начало искусственной вентиляции легких с помощью маски.

4. Интубацию трахеи выполняют с помощью ларингоскопа.

Для интубации трахеи вначале нужно увидеть голосовую щель. Ларингоскоп берут в левую руку и проводят клинок в правый угол рта. Затем, отодвигая язык влево, клинок продвигают вниз и вперед в ямку надгортанника. После того как ларингоскоп приподнимают по оси рукоятки, открывается вид на голосовую щель.

Ввести эндотрахеальную трубку помогают следующие приемы:

- Гибкий буж-проводник проводят через голосовую щель. Эндотрахеальную трубку вводят по этому проводнику.

- Помощник надавливает на гортань извне, что помогает визуализировать голосовую щель.

- «Палец помощи»: ассистент пальцем отводит в сторону щеку, что позволяет лучше ориентироваться в полости рта.

Клиническими признаками, подтверждающими наличие интубационной трубки в трахее, являются:

- Проведение эндотрахеальной трубки между голосовыми связками под непосредственным визуальным контролем.

- Тактильные ощущения во время проведения трубки при пальпации ассистентом в области перстневидного хряща.

- Дыхательные движения грудной клетки при осмотре.

- Дыхательные шумы при аускультации.

- Податливость дыхательного мешка наркозного аппарата и его заполнение на выдохе.

- Конденсация водяных паров на стенках прозрачной интубационной трубки (запотевание).

5. Проведение поддерживающего (основного, базисного) наркоза на протяжении всей операции.

6. Прекращение введения ингаляционных анестетиков.

7. Экстубация трахеи, перевод пациента на спонтанное дыхание.

Преимуществами эндотрахеального наркоза являются:

1. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможностью систематической аспирации слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей, надежной изоляцией желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей, что предупреждает в ходе анестезии и операции аспирацию, с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей, агрессивным желудочным содержимым (синдром Мендельсона).

2. Оптимальные условия для проведения ИВЛ, уменьшение мертвого пространства, что обеспечивает при стабильной гемодинамике адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного.

3. Применение мышечных релаксантов, позволяющих оперировать больного в условиях полного обездвижения и поверхностной анестезии, что в большинстве случаев исключает токсический эффект анестетиков.

К недостаткам эндотрахеального способа можно отнести его относительную сложность.

Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальному наркозу нет. Относительные: заболевание глотки, гортани, трахеи (острые воспалительные; онкологические).

В последние годы предложена и внедрена в клиническую практику специальная ларингеальная маска, позволяющая избежать эндотрахеальной интубации, а, следовательно, и осложнений, связанных с травматизацией дыхательных путей. Маска представляет собой модификацию эндотрахеальной трубки с манжетой на дистальном конце. При раздувании последней происходит обтурация ротоглотки и входа в пищевод, изолируется вход в трахею.

После окончания операции и восстановления адекватного самостоятельного дыхания и мышечного тонуса следует санировать бронхиальное дерево (произвести аспирацию слизи из трахеобронхиального дерева) и больного экстубировать (извлечь трубку из трахеи). Перед экстубацией манжету эндотрахеальной трубки следует опорожнить. В случаях большой травматичной операции и у ослабленных больных возможно проведение продленной ИВЛ в палате отделения реанимации и интенсивной терапии.

Как разновидность эндотрахеальной анестезии проводится эндобронхиальная анестезия, которая позволяет:

1. создать оптимальные условия при операциях, связанных с нарушением герметичности легких;

2. защиту здорового легкого от патологического содержимого больного;

3. аспирацию из одного легкого при функционировании другого;

4. полное или частичное выключение, при надобности, легкого из вентиляции.

В зависимости от техники проведения и существующих эндотрахеальных трубок – эндобронхиальная анестезия может быть с раздельной интубацией главных бронхов, либо с эндобронхиальной интубацией только здорового легкого – однолегочная анестезия. Эндотрахеальные трубки Карленса (двухпросветные) используются для раздельной интубации главных бронхов.

Трахеостомический способ общей анестезии в современной анестезиологии используется редко и только по строгим показаниям: при операциях в области шеи, в челюстно-лицевой хирургии, в случае наличия или угрозы острых нарушений дыхания при невозможности интубации трахеи. Преимущества трахеостомического способа заключаются в небольшом мертвом пространстве, возможности проведения адекватной санации трахеобронхиального дерева и обеспечения проходимости дыхательных путей. Недостаток в очень большой сложности и травматичности данного способа.

 

КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ – широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. В стремлении комбинировать различные анестетики заложена идея получить от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых анестетиков.

Наибольшее практическое значение имеют следующие виды комбинированного наркоза:

1. Общая анестезия парообразующими анестетиками. В настоящее время в «чистом» виде используется крайне редко. Как правило, применяются мышечные релаксанты (и, соответственно, ИВЛ). Комбинация с закисью азота позволяет уменьшить расход основного анестетика, усилить аналгезию.

2. Центральная аналгезия предусматривает использование больших доз наркотических аналгетиков (50 и более мкг/кг/час фентанила) в сочетании с ИВЛ (спонтанное дыхание невозможно, вследствие угнетения его опиоидами) кислородно-воздушной или кислородно-закисной смесью. Является основным методом обеспечения кардиохирургических операций, так как вызывает минимальную, по сравнению с другими методами, депрессию миокарда. Пробуждение длительное, требует продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

3. Нейролептаналгезия. Сочетанное использование фентанила (аналгетик) и дроперидола (нейролептик) позволяет селективно обеспечивать аналгезию (которая может быть усилена инсуффляцией закиси азота) и нейровегетативное торможение.

4. Атаралгезия – комбинированная общая анестезия на основе фентанила, дроперидола, реланиума и кетамина в различных комбинациях.

Нейролептаналгезия и атаралгезия получили широкое распространение в нашей стране ввиду простоты применения и относительной дешевизны. Методики в целом обеспечивают адекватный уровень защиты при операциях малой и средней травматичности, однако при травматичных и длительных операциях отмечены случаи интранаркозного пробуждения и недостаточная эффективность метода.

5. Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) о тличается от предыдущих способов исключением закиси азота, что позволяет избежать кардиодепрессивного действия последней и «загрязнения» операционной. Прогрессивным методом ТВА является сочетанное использование дипривана (пропофола) и фентанила. Диприван — сильный гипнотик, позволяет уменьшить частоту интранаркозного пробуждения и добиться достаточной глубины на всех этапах даже самых травматичных операций. Метод получил особенно широкое распространение в хирургии «одного дня» ввиду простоты и комфортности. анестезия парообразующими анестетиками.

6. Комбинированная общая анестезия, основанная на сочетанном использовании парообразующего анестетика и аналгетика – метод, который в настоящее время пользуется в мире наибольшей популярностью. Он позволяет избежать чрезмерного углубления анестезии (которое происходит при мононаркозе парообразующим агентом) и в то же время обеспечивает достаточную глубину, эффективность, управляемость и безопасность. Может быть рекомендован как основной метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств любой степени сложности и продолжительности.