Основные принципы фармакотерапии психических расстройств при РЗ

1. В случае выявления острого психоза или делирия, связанных с высокой активностью СКВ, показано назначение высоких доз глюкокортикоидов отдельно или в сочетании с цитотоксиками (циклофосфамид или азатиоприн). В случаях рефрактерных к стандартной иммуносупрессивной терапии показаны плазмаферез, иммуноглобулин для внутривенного введения и ритуксимаб (анти-CD-20 моноклональные антитела) (уровень доказательности А, поддержано рекомендациями EULAR [5]).

2. При выявлении РТДС и УКР показано назначение антидепрессантов и нейролептиков (уровень доказательности D, поддержано рекомендациями EULAR [5 ]) в сочетании с психотерапией (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17])

3. Назначение антидепрессантов и нейролептиков и контроль их эффективности должен осуществляться психиатрами (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17])

4. Выбор психофармакотерапии осуществляется в зависимости от отнесенности РТДС к тревожному, тоскливому или апатическому диапазонам; исследования указывают на наибольшую эффективность антидепрессантов из группы СИОЗС, в частности сертралина, при РТДС апатического диапазона, миансерина – тоскливого и амитриптилина – тревожного диапазона [15].

5. В случае, если депрессивное расстройство сопровождается симптомами тревоги, в первую очередь, необходима терапия депрессивного расстройства (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17])

6. Своевременное выявление и коррекция (медикаментозная и психологическая) когнитивных нарушений (память, внимание, логическое мышление) и факторов, способствующих их развитию (в том числе - РТДС и ССЗ), приводит к снижению их выраженности и предотвращение прогрессирования (уровень доказательности С, поддержано рекомендациями EULAR [5]).

7. Выявление психотравмирующих факторов: длительность, значимость для провокации РТДС и РЗ и актуальность в настоящее время, определяет направленность психотерапевтической тактики. Разрешение или адаптация к травмирующим факторам является необходимым условием и показателем успешной фармакотерапии РТДС у больных РЗ [7].

8. Первичное назначение психотропных препаратов должно осуществляться в малых суточных дозах (30-50% от средней суточной). В большинстве случаев отмечается быстрый (в течение 2-3 дней) и устойчивый терапевтический эффект адекватно назначенной психофармакотерапии при РТДС у больных РЗ, в этой связи малые дозы, как правило, не требуют увеличения [9].

9. Не показано назначение нескольких психотропных препаратов одновременно, что особенно важно в начале лечебного курса. Больные, страдающие РЗ, как правило, получают большое количество противовоспалительных и иммуносупрессивных препаратов, поэтому необходима минимизация числа назначений для соблюдения комплаентности и профилактики нежелательных явлений (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17])

10. Необходимы ограничения в назначении бензодиазепиновых транквилизаторов и гипнотиков для предотвращения развития зависимости с назначением на срок не более 2-х недель; преимущественно при острых стрессовых реакциях, а также на начальном этапе лечения антидепрессантами. Необходимо избегать назначения бензодиазепинов у пациентов с риском падений и нарушением координации движений. Следует учитывать, что при редукции РТДС происходит уменьшение выраженности тревоги и улучшение ночного сна, поэтому, как правило не возникает необходимости в продолжении назначения как бензодиазепиновых, так и небензодиазепиновых транквилизаторов и гипнотиков (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17]).

11. Целесообразно учитывать влияние антидепрессанта на боль: препараты с доказанной эффективностью - венлафаксин, миансерин, амитриптилин. Кроме того, при эффективном лечении РТДС другими антидепрессантами происходит уменьшение выраженности боли, что ведет к снижению суточной дозы противовоспалительных препаратов [18].

12. В случае назначения высоких доз ГК (≥ 1 мг/кг) необходима настороженность в плане развития стероидного психоза [5];

13. Выбор психофармакологического препарата должен осуществляться с учетом возможных нежелательных явлений (кардиотоксичность (см. приложение 6 [19]), антихолинергический, гипотензивный эффекты) и клиники РЗ. Необходима оценка риска применения психотропных препаратов при почечной недостаточности. При высоком риске препараты не назначают, при умеренном – назначают малые дозы психотропных препаратов (30-50% от средней суточной дозы) (см. приложение 7 [19]). При синдроме Шегрена избегают назначения антидепрессантов с антихолинергическим действием, усиливающим сухость слизистых.

14. С осторожностью необходимо назначать антидепрессанты из группы СИОЗС пациентам, получающим НПВП (риск желудочно-кишечных кровотечений) - в случае невозможности замены антидепрессанта назначают ингибиторы протонного насоса (омепразол) (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17])

15. При назначении психофармакологических препаратов одновременно с варфарином необходимо учитывать их влияние на систему цитохром р450 для предотвращения лекарственных взаимодействий: флюоксетин, флувоксамин (замедление метаболизма и повышение эффекта варфарина) и карбамазепин (снижение антикоагулянтного эффекта варфарина) – выраженный эффект; пароксетин – умеренный эффект (повышением эффекта варфарина); циталопрам, сертралин – наиболее безопасные антидепрессанты при назначении варфарина, отмечено редкое и не значимое повышение протромбинового времени и МНО; литий, сульпирид и амисульпирид – безопасная комбинация с варфарином, в связи с отсутствием влияния на изоэнзимы системы цитохром р450. При назначении психотропных препаратов, влияющих на метаболизм варфарина, показан мониторинг протромбинового времени и МНО (см. приложение 8 [20], (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17])

16. На фоне терапии психотропными препаратами необходимо проведение регулярных еженедельных консультаций психиатра или врача-ревматолога, прошедшего специализированную подготовку по выявлению и лечению РТДС у больных РЗ; при отсутствии возможности контроля динамики психотропные препараты не назначают (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17])

17. При неэффективности лечения показана своевременная коррекция - повышение суточной дозы, смена антидепрессанта на препарат другой группы с проведением дополнительной диагностики и анализом различных факторов (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17])

18. Показана длительная (не менее 6 месяцев) поддерживающая терапия после улучшения психического состояния с постепенным снижением даже небольшой суточной дозы антидепрессантов (поддержано национальными Британскими рекомендациями по выявлению и лечению депрессии у больных с хроническими заболеваниями [17])