Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Тактика ведения пациента зависит от типа гипертонического криза.

В случаях появления или нарастания признаков повреждения органов-мишеней необходимо экстренное (срочное, в течение первых минут и часов) снижение артериального давления.

Для купирования осложненного гипертонического криза обычно используют внутривенное или внутримышечное введение препаратов:

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

- антагонисты кальция;

- препараты центрального действия.

- бета-адреноблокаторы

Необходимо добиться незамедлительного значительного снижения артериального давления, чтобы уменьшить опасность развития необратимых нарушений и смерти больного.

При неосложненном гипертоническом кризе, не сопровождающемся острым развитием поражения органов-мишеней или обострением течения уже имеющихся сочетанных заболеваний, оказание помощи может быть проведено в амбулаторных условиях.

Для купирования неосложненного гипертонического криза применяются препараты различных фармакологических групп, которые при приеме внутрь оказывают достаточно быстрый эффект:

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

- антагонисты кальция;

- препараты центрального действия;

- бета-адреноблокаторы

Выбор препарата осуществляется в зависимости от клинических проявлений гипертонического криза, возраста больного, характера поражения органов-мишеней, наличия сопутствующих и перенесенных заболеваний.

Однако следует учитывать, что быстрое и чрезмерное снижение артериального давления может привести к ухудшению состояния пациента, вследствие развития ишемии головного мозга и сердца.

Алгоритм терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента

Этой группе препаратов отдают в настоящее время предпочтение при необходимости снижения артериального давления при гипертонических кризах.

КАПТОПРИЛ. Применяют внутрь или сублингвально повторно по 25 мг. Гипотензивный эффект начинается через 30-40 минут, достигает максимума через 1,5 часа и сохраняется до 6 часов. Гипотензивный эффект значительно возрастает при совместном применении с диуретиками (особенно с тиазидовыми), антоганистами кальция, клонидином или на фоне диеты с ограничением потребления натрия. Противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий, или стенозе артерии единственной почки, при прогрессирующей почечной недостаточности, при беременности. Чрезмерная гипотония может возникнуть при высокорениновых формах гипертензии, при гипонатриемии и гиповолемии (предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах).

ЭНАЛАПРИЛ вводят внутривенно медленно струйно по 1.25-5 мг (в среднем 2,5 мг). Эффект наступает через 15 минут после введения, достигает максимума через 45-60 минут после введения. Возможно повторное введение препарата через 1,5 часа. Реакция на эналаприл достаточно вариабельна. Обычно эффект продолжается 5-6 часов.

 

Алгоритм терапии антагонистами кальция

Для купирования гипертонических кризов используют антагонисты кальция короткого действия, относящиеся к следующим группам:

· Производные фенилалкиламина: верапамил

· Производные дигидропиридина: нифедипин

НИФЕДИПИН следует назначать в начальной дозе 5-10 мг сублингвально. Снижение артериального давления начинается через 5-30 мин. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 минут. Продолжительность действия препарата 4-5 часов, в течение которых можно начать подбор плановой гипотензивной терапии.

Учитывая опасность чрезмерного быстрого снижения артериального давления с усугублением ишемии миокарда или головного мозга, ухудшении течения ишемической болезни сердца, вследствие тахикардии и возможном увеличении частоты инсультов у больных с артериальной гипертонией сублингвальное применение нифедипина в настоящее время считают нецелесообразным (уровень убедительности доказательств D).

Побочные действия проявляются в форме приливов, головных болей, покраснения кожных покровов, тахикардии, периферической отечности в области голеностопных суставов.

Препарат противопоказан пациентам с нестабильной стенокардией, пароксизмальной тахиаритмией и синусовой тахикардией свыше 120 в минуту, феохромоцитомой, беременностью, известной гиперчувствительностью к исследуемому препарату.

ВЕРАПАМИЛ вводят внутривенно медленно в дозе 5-10 мг. Эффект развивается через 5-10 минут от начала введения. Рекомендуется при купировании кризов, сопровождающихся приступом стенокардии, суправентрикулярной тахикардии. Для более медленного снижения артериального давления возможно назначения препарата внутрь начиная с 80 мг через 6 часов (суточная доза 320 мг).

Вызывает брадикардию, снижение скорости атриовентрикулярного проведения, ослабление функции синусового узла, снижение сократимости миокарда, в связи с чем не показан при выраженной брадикардии, атрио-вентрикулярной блокаде II-III степени, синоатриальной блокаде, левожелудочковой недостаточности.

Алгоритм терапии агонистами имидазолиновых рецепторов и α₂-адренорецепторов центральной нервной системы.

КЛОНИДИН показан при кризах, вызванных внезапным прекращением его приема (уровень убедительности доказательств А), при неосложненном течении криза, у больных с ишемической болезнью сердца, в том числе и острым инфарктом миокарда. Назначают внутрь или сублингвально в дозе 0,075-0,15 мг, иногда до 0,3 мг. Начало действия через 15-20 минут, достигает максимума через 2-3 часа, продолжительность действия 8-12 часов. Рекомендуют контролировать АД через каждые 15 мин. в течение 1-ого часа, каждые 30 мин в течение 2-ого часа, а затем каждый час. Вводят внутривенно в дозе 0,1-0,2 мг для получения более быстрого эффекта и пациентам, у которых криз вызван отменой приема клонидина внутрь.

Противопоказано применение препарата при приеме алкоголя, депрессии.

Необходимо применять с осторожностью у пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2-3 степени, брадикардией, синдромом слабости синусового узла. Нежелательно использование у лиц пожилого возраста из-за возможного действия на центральную нервную систему, седативного эффекта, что может затруднить диагностику поражения центральной нервной системы. Другие побочные эффекты (сухость во рту, тахикардия, сонливость) приходят достаточно быстро.

Алгоритм терапии бета-адреноблокаторами

При неосложненном кризе назначают внутрь предпочтительно у более молодых пациентов, а также у пациентов с выраженной симпатоадреналовой реакцией (тахикардия, тремор, возбуждение, потливость), у пациентов с ишемической болезнью сердца. Показано применение при кризах, осложненных нарушениями ритма, острым коронарным синдромом, расслаивающей аневризмой аорты. Дозу препарата подбирают индивидуально под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Метопролол. При неосложненных кризах рекомендуют прием внутрь, начиная с дозы 25-50 мг.

ПРОПРАНОЛОЛ. При неосложненных кризах рекомендуют прием внутрь в дозе 10-40 мг, эффект наступает в течение 30-60 минут.

При необходимости быстрого (в течение нескольких минут) снижения артериального давления вводят внутривенно медленно в дозе 2-5 мг с обязательным контролем уровня АД, частоты пульса и проводимости по электрокардиограмме.

Пропранолол в отличие от эсмолола не рекомендуют использовать для снижения артериального давления при гипертонической энцефалопатии, геморрагическом или ишемическом инсульте.

ЭСМОЛОЛ используют при необходимости достижения β-блокирующего и гипотензивного эффекта в течение нескольких минут. Вводят внутривенно в дозе 500 мкг/кг в течение 1 минуты, а затем капельно со скоростью 50-100 мкг/кг в минуту.

До начала терапии необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний (хронические обструктивные болезни легких, обструктивные заболевания сосудов, атрио-вентрикулярная блокада 2-3 степени) к применению этой группы лекарственных средств.

Больные пожилого возраста

У этой группы пациентов чаще всего преобладают проявления церебрального атеросклероза, при котором применение нифедипина не рекомендовано.

Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких

Нельзя применять препараты группы бета-адреноблокаторов или при необходимости их применения убедится в отсутствии обострения хронической обструктивной болезни легких.

Пациенты с преобладанием вегетативных проявлений

У этой группы пациентов препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы. К терапии можно присоединить препараты группы транквилизаторов бензодиазепинового ряда - сибазон 0,005г перорально.

Гипертонические кризы при передозировке симпатомиметических средств

Препаратами выбора являются альфа- и бета-адреноблокаторы: пропанолол 10-20 мг сублингвально или метопролол.