При отсутствии чувствительности к аналогам соматостатина

В случае резистентности к терапии длительно действующими аналогами соматостатина показано следующее лечение: пегвисомант* (Сомаверт, Пфайзер, США), пасиреотид ЛАР** (Новартис Фарма) и/или лучевая терапия.

*пегвисомант - генно-инженерный аналог гормона роста, антагонист рецепторов гормона роста, блокирует синтез и секрецию ИРФ-1, не зарегистрирован в России.

**пасиреотид ЛАР – мультилигандный аналог природного соматостатина длительного действия, эффективность доказана в клинических испытаниях

 

Агонисты дофамина.

· Доступны два представителя агонистов дофамина: каберголин (достинекс, агалатес, берголак) и бромкриптин.

 

(уровень доказательности 1, класс рекомендации А)

· Предпочтительно применение Каберголина*, являющегося селективным агонистом Д2 дофаминовых рецепторов и более эффективным, чем бромкриптин в отношении возможности достижения ремиссии заболевания.

(уровень доказательности 3, класс рекомендации В)

*В отличие от бромкриптина в инструкции по применению каберголина нет показания к лечению акромегалии, однако весь международный опыт свидетельствует о высокой эффективности данного препарата в лечении акромегалии

· Рекомендуемые дозы Каберголина – от 3,5 до 7,0 мг в неделю.

(уровень доказательности 3, класс рекомендации С)

· Агонисты дофамина могут быть назначены в качестве первичной медикаментозной терапии, предпочтительно пациентам с умеренным повышением уровня ИРФ-1 и/или в комбинации с аналогами соматостатина.

(уровень доказательности 3, класс рекомендации В)

· Отсутствует четкая взаимосвязь эффективности агонистов дофамина при акромегалии с наличием, либо отсутствием сопутствующей гиперпролактинемии.

(уровень доказательности 3, класс рекомендации С)

· Необходимо информировать пациентов о возможных побочных эффектах агонистов дофамина, таких как: нарушения функций желудочно-кишечного тракта, ортостатическая гипотензия, головная боль, заложенность носа.

(уровень доказательности 1, класс рекомендации А)

· В случае применения высоких доз каберголина у пациентов с сопутствующим заболеванием – болезнью Паркинсона – возможно появление ЭХО-КГ-признаков нарушения функции клапанного аппарата без четких клинических проявлений.

(уровень доказательности 3, класс рекомендации С)

Гормональный мониторинг на фоне медикаментозной терапии.

1. В качестве маркеров активности заболевания на фоне терапии, как агонистами дофамина, так и длительно действующими аналогами соматостатина необходимо использование показателя уровня СТГ и ИРФ-1. Как минимум – мониторирование уровня ИРФ-1*.

(уровень доказательности 3, класс рекомендации С)

*Примечание: при уровне СТГ более 40 нг/мл показатели ИРФ-1 представлены в виде плато.

2. Исследование уровня СТГ в ходе ОГТТ может быть полезной, но не обязательной процедурой мониторинга.

(уровень доказательности 3, класс рекомендации С)

1. Определение уровня СТГ каждые 30 минут в течение 3-х часов является громоздким исследованием для пациента и вероятнее всего не несет дополнительной информации о степени ремиссии заболевания.

(уровень доказательности 3, класс рекомендации D)

1. В случае применения агонистов дофамина мониторинг уровней СТГ, ИРФ-1 и пролактина при наличии исходной гиперпролактинемии должен проводиться каждый раз в случае изменения дозы препарата через 4-6 недель от момента коррекции.

(уровень доказательности 2-3, класс рекомендации В)

Лучевая терапия.

Существуют два основных типа лучевой терапии: традиционная фракционная радиотерапия и стереотаксическая радиохирургия. Фракционная радиотерапия, как правило, назначается в дозе 160-180 рад 4-5 раз в неделю в течение 5-6 недельного периода в суммарной дозе 4500-5000 рад. Сроки наступления ремиссии после данного вида лучевой терапии - от 5 до 20 лет.

(уровень доказательности 2-3, класс рекомендаций В).

Стереотаксическая радиохирургия включает: гамма-нож, киберг-нож и линейный ускоритель с применением высокоэнергетических фотонов. В некоторых центрах применяются протоновые частицы для проведения стереотаксической радиохирургии.

Ее главное отличие от фракционной радиотерапии - возможность направить однократно очень большую дозу узким фокусирующим пуч­ком на четко ограниченную зону (участок), что значительно уменьша­ет число осложнений и повышает эффективность данного вида луче­вой терапии. При проведении облучения с помощью гамма-ножа происходит концентрация гамма-лучей, исходящих из 201 источника, содержащих радиоактивный кобальт-60, на узком поле. Сроки наступления ремиссии при проведении стереотаксической радиохирургии - от 2 до 7 лет (уровень доказательности 3).

 

Как первичный метод лече­ния применяется только при невозможности проведения аденомэктомии в следующих случаях:

- наличие абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению

- категорический отказ больного от оперативного вмешательства

- отсутствие эффекта, либо непереносимость медикаментозной терапии

 

(уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).

 

Как дополнительный ме­тод:

· При агрессивных опухолях гипофиза с инвазией в окружающие структуры, включая кавернозные синусы и даже височные доли.

 

(уровень доказательности 3, класс рекомендаций C).

 

· В слу­чае неполного удаления аденомы, особенно в сочетании с неблагопри­ятной гистологической картиной (большое количество митозов, высокий индекс пролиферации Ki-67, клеточная атипия) с целью подавления дальнейшей кле­точной пролиферации и гиперпродукции СТГ.

 

(уровень доказательности 3, класс рекомендаций C)

 

· Лучевая терапия показана также пациентам, резистентным к тера­пии аналогами соматостатина, либо когда есть серьезные противопо­казания к проведению данного вида лечения.

 

(уровень доказательности 3, класс рекомендаций C)

 

· С целью сократить длительность медикаментозной терапии (уменьшить стоимость лечения, либо при плохой переносимости терапии).

 

(уровень доказательности 3, класс рекомендаций С)

 

Роль длительно действующих аналогов соматостатина и в меньшей степени агонистов дофамина в качестве радиопротективных агентов во время проведения лучевой терапии до сих пор полностью не доказана, поэтому при наличии показаний возможно продолжение терапии данными препаратами в процессе облучения.

 

(уровень доказательности 3, класс рекомендаций С)

 

Противопоказаниями для проведения лучевой терапии являются:

1) близкое расположение аденомы к перекресту зрительных нервов (менее 5 мм), особенно при наличии дефектов полей зрения, т. к. после проведения лучевой терапии возникает отек, способный усугублять имеющиеся нарушения зрения. При наличии такого расположения аденомы перед планируемым облучением идеальным является проведение хирургичес­кого лечения (аденомэктомии) с целью удаления супраселлярного ком­понента опухоли.

(уровень доказательности 3, класс рекомендаций C)