2017-11-01
2525
Больного исследуют в положении лежа на спине, на ровной твердой поверхности с низким изголовьем. Руки и ноги вытянуты вдоль туловища, мышцы расслаблены, для чего ноги больного следует слегка согнуть. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Определение резистентности и наличия локальной болезненности живота проводят одновременно плавным неглубоким погружением пальцев пальпирующей руки в брюшную полость. Начинать пальпацию следует с области, которая не болит. Если у больного нет жалоб на боли в животе, то пальпацию осуществляют следующим образом.
Пальпирующей руке (правой) придают положение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты и выпрямлены) Руку кладут плашмя продольно на левое бедро так, чтобы кончики пальцев были на левой подвздошной области и кнаружи от прямой мышцы живота. Плавно сгибая II-V пальцы, их погружают неглубоко в брюшную полость. В результате такого погружения определяют степень сопротивления брюшной стенки и наличие болезненности в зоне пальпации. Сравнивают сопротивление (резистентность) симметричных участков брюшной стенки. После этого руку кладут на левый фланк, на 2-3 см выше предыдущего положения, сгибанием пальцев производят погружение в брюшную полость. Затем руку перемещают на симметричный участок правого фланка и производят аналогичное движение пальцев, сравнивая степень резистентности брюшной стенки этих симметричных участков живота.
|
|
|
Так, перемещаясь на 2-3 см вверх, постепенно исследуют боковые отделы живота вплоть до подреберий. Аналогично исследуют симметричные участки брюшной стенки над прямыми мышцами, начиная с надлобковой области и кончая подложечной областью.
Если больной предъявляет жалобы на боли в нижней половине живота, то последовательность исследования иная; следует начинать исследование с участков, более удаленных от зоны болевых ощущений и закачивать местом болезненности.
Напряжение передней брюшной стенки может быть активным и пассивным. Для исключения активного напряжения необходимо отвлечь внимание пациента. Можно использовать как прием отвлечения изменение позы, перевод больного в положение сидя. Активное напряжение при этом при пальпации в области напряжения исчезает, пассивное – сохраняется.
Большое значение при обследовании болевых зон имеют зоны кожной чувствительности – так называемые зоны Захарьина-Геда. При обследовании зон гиперестезии следует скользить по коже, слегка поглаживая кожу двумя руками, в симметрично расположенных зонах справа и слева от белой линии живота.
Различают следующие зоны гиперестезии:
• холедохо-дуоденальная – правый верхний квадрант (область, ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота);
|
|
|
• эпигастральная зона – занимает эпигастриум (область живота выше линии, соединяющей правую и левую реберные дуги);
• зона Шоффара, которая расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;
• панкреатическая зона – зона в виде полосы, занимающей мезогастриум от пупка до позвоночника;
• болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы – занимает весь левый верхний квадрант;
• аппендикулярная зона – правый нижний квадрант;
• сигмальная зона – левый нижний квадрант.
Б) Определение симптома раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга). Пальпирующую руку кладут плашмя на живот в месте выявления болезненности и, сгибая плавно пальцы, погружают их вглубь брюшной полости, а затем очень быстро поднимают руку, отнимая ее от живота. Если больной ощутит резкое усиление боли в момент отнятия руки от живота, констатируют положительный симптом раздражения брюшины (наблюдается, как правило, на фоне повышенной резистентности брюшной стенки). Положителен при всех воспалительных процессах в брюшной полости, сопровождающихся вовлечением брюшины (аппендицит и др.)
В) Определение расхождения прямых мышц живота. Кладут правую руку (с выпрямленными и сомкнутыми пальцами) ульнарным ее ребром над пупком на срединную линию живота пациента, слегка вдавливая ее вглубь живота. Затем просят больного приподнять голову (прямые мышцы живота при этом напрягаются) и следят за кистью погруженной в живот руки. Если в момент подъема больным головы рука выталкивается из живота, констатируют отсутствие расхождения прямых мышц живота. Если же рука не выталкивается или между напрягшимися валиками прямых мышц живота ощущается широкая площадка, по которой возможно движение кисти в стороны, то в этом случае у больного имеется расхождение прямых мышц живота.
Г) Определение грыжевых выпячиваний проводится в положении больного стоя. Врач сидит спереди от больного лицом к нему. Больному предлагают натужиться. При этом необходимо пропальпировать кончиками пальцев участки живота, пупочную и паховые области, область рубцов.
