2017-11-01
1008
Общие принципы метода:
• глубокая пальпация: пользуясь расслаблением мышц брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость;
• скользящая пальпация: скользящими движениями обходят доступную поверхность органа;
• методическая пальпация живота: исследования проводится в строго определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечный отрезок тощей кишки, аппендикс, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник.
Пальпация сигмовидной кишки. Она расположена в левой подвздошной области, в нижней части левого фланка, направление ее косое: слева направо сверху вниз. Она пересекает левую пупочно-остную линию почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее. Положение больного на спине, руки вытянуты вдоль туловища, конечности расслаблены.
Положение врача справа от больного. Правой руке придают положение, чтобы ІІ-V пальцы были сомкнуты и полусогнуты (кончики всех пальцев должны находиться на одной линии). Рука кладут плашмя на левую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев располагались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки. Кисть руки должна лежать так, чтобы основание ее было обращено к срединной линии живота. Поверхностным движением (без погружения) во время глубокого вдоха больного кисть смещают медиально (перед тыльной поверхностью пальцев должна образоваться кожная складка). После этого просят больного сделать выдох и, пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней стенкой брюшины. Погружение пальцев должно производиться на месте образованной кожной складки и не должно быть быстрым, опережающим расслабление мышц передней брюшной стенки. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке в направлении оси подвздошной кости – при этом пальцы перекатываются через валик сигмовидной кишки. В момент скольжения пальцами по кишке определяют ее диаметр, консистенцию, поверхность, болезненность и феномен урчания.
У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра диаметром 1,5-2 см; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см.
Пальпация слепой кишки. Левой рукой можно прощупать верхнюю ость правой подвздошной кости, соединить ость с пупком условной линией и разделить ее пополам. Правой (пальпирующей) руке придают положение, необходимое для пальпации кишечника. Руку кладут плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была направлена к пупку, линия среднего пальца совпадала с правой пупочно-остной линией, а линия кончиков II-V пальцев пересекала пупочно-остную линию на ее середине. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, кисть смещают в направлении к пупку. При этом перед тыльной поверхностностью пальцев образуется кожная складка. Одновременно больному предлагают сделать диафрагмой (животом) вдох, затем выдох и, пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости. В момент перекатывания через кишку следует определить следующие характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания.
У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного мягко-эластичного цилиндра, шириной в 2-3 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой.
Пальпация конечного отдела подвздошной кишки. Правую руку кладут на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпадала с проекцией кишки в правой подвздошной области, под углом в 45° к слепой кишке. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота во время глубокого вдоха, смещают кисть по направлению к пупку. При этом перед тыльной поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого предлагают больному сделать выдох и, пользуясь спадением, расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке в косом направлении сверху вниз и слева направо. В момент перекатывания пальцев через кишку следует определить характеристики кишки: ее диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания.
У здорового человека конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде мягкого легко перистальтирующего, пассивно подвижного, толщиной с карандаш, цилиндра, который урчит.
Пальпация поперечно-ободочной кишки. Расположение поперечно-ободочной кишки вариабельно. Чаще она располагается на 2-3 см ниже границы большой кривизны желудка. Поэтому пальпации поперечно-ободочной кишки должно предшествовать определение границы большой кривизны желудка, что может быть произведено одним из трех методов:
1) метод перкуторной пальпации – ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, вдавливают переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правую пальпирующую руку кладут плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец – на срединной линии). Отрывистым, очень быстрым сгибанием II-IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производят толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости обнаруживается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя подобные движения, продолжают исследование до того уровня, когда шум плеска прекращается. Уровень, на котором шум плеска исчез, является границей большой кривизны желудка;
2) метод аускульто-перкуссии – левой рукой устанавливают стетоскоп на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, а кончиком указательного пальца правой руки наносят отрывистые, но не сильные удары по внутреннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно переходя сверху вниз. Выслушивая стетоскопом, перкуторные звуки над желудком, отмечают границу перехода громкого тимпанического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка;
3) метод аускульто-аффрикции отличается от предыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца производятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкого шороха изменяется на тихий, является уровнем большой кривизны желудка.
После определения границы большой кривизны желудка обе руки (билатеральная пальпация) кладут на живот продольно оси тела у наружного края прямых мышц живота на 2 см ниже большой кривизны желудка. Необходимо следить, чтобы ни один палец пальпирующих рук не лежал на прямых мышцах живота. Во время вдоха больного руки перемещают вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. Затем предлагают больному сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы кистей вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев соскальзывают по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной кишки. В момент перекатывания надо определить следующие характеристики кишки: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх, неурчащего и безболезненного.
Пальпация восходящего отдела толстой кишки. Левую руку в поперечном к туловищу направлении подведят под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы вместе и выпрямленными. Правую кисть в стандартной для пальпации кишечника позиции устанавливают над правым фланком так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю правой прямой мышцы живота, на 2 см отступя от него кнаружи. Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха кисть смещают в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем больному предлагают сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем производят скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик кишки. Определяют характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания.
Пальпация нисходящего отдела толстой кишки. Левую руку подводят в поперечном к туловищу направлении под левую половину поясничной области ниже 12 ребра, держа пальцы сложенными вместе. Правую руку в стандартном для пальпации кишечника положении устанавливают на животе так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи). При этом ладонная поверхность пальцев обращена к пупку, а средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха кисть смещают по направлению к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем просят больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости в направлении левой руки до соприкосновения с ней. Затем производят скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пупка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатывания пальцев через валик нисходящей кишки. Тактильные ощущения, получаемые при пальпации восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, схожи с ощущениями, получаемыми от поперечно-ободочной кишки. Определяют характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания.
Пальпация большой кривизны желудка. Определяют границу большой кривизны желудка одним из трех методов (см. пальпация поперечно-ободочной кишки). После этого придают пальпирующей руке положение, необходимое для пальпации (ІІ-V пальцы сомкнуты, III-IV пальцы слегка согнуты так, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Руку кладут в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев – на предварительно найденной границе большой кривизны желудка. Затем, во время вдоха, руку смещают вверх (по направлению к подложечной области) так, чтобы перед кончиками пальцев образовалась кожная складка. После этого предлагают больному сделать выдох и погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, соскальзывают кончиками пальцев по срединной линии вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки (дубликатуры стенок большой кривизны желудка). В момент соскальзывания определяют характеристики: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. В норме большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, безболезненного валика.
Пальпация малой кривизны желудка становится доступной пальпации только в случае резко выраженного гастроптоза. Определение ее границы следует производить по средней линии живота. Техника пальпации аналогична технике пальпации большой кривизны желудка.
Пальпация пилорического отдела желудка. Привратник расположен в области мезогастрия, непосредственно справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Направление его косое – слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшную стенку совпадает с биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка.
Правой руке придают исходное положение для пальпации и кладут ее на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге, линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха руку смещают в направлении левой реберной дуги так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем предлагают больному сделать выдох и, пользуясь расслаблением и спадением брюшной стенки, погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. Затем кончиками пальцев соскальзывают по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно быть ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопровождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Привратник лучше пальпируется в период сокращения: гладкий, безболезненный цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления пальпируется очень редко.
Симптомы и точки для выявления патологии желудка и поджелудочной железы:
• Симптом Менделя – поколачивание указательным пальцем или перкуссионным молоточком по передней поверхности живота в области эпигастрия. Больной должен сделать глубокий вдох по брюшному типу с целью приблизить переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке и сделать желудок более доступным обследованию. Симптом Менделя позволяет топографически определить местоположение язвы в случае, если таковая имеется.
• Симптом Василенко – шум плеска справа от средней линии живота (при расширении препилорического отдела желудка).
• Точки Боаса – (надавливание в области поперечных отростков X-XI-XII грудных позвонков) и точки Опенховского (надавливание в области остистых отростков тех же позвонков) – характерны для поражения язвенным процессом желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Точка Дежардена – болевая точка головки поджелудочной железы – находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на границе нижней (от пупка) и средней трети.
• Точка Мейо-Робсона (панкреатическая точка) – болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы – находится на биссектрисе левого верхнего квадранта на одну треть не доходя до реберной дуги).
ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ брюшной полости здорового человека можно услышать перистальтику кишечника, интенсивность этих звуковых явлений невелика. При патологии звуковые явления могут усиливаться, ослабляться и исчезать.
