Синдром гиперактивности (СГ)

Gabrielle Weiss M.D.F.RCP (С)

перевод: Келаскина Мария

 

Особенности этого синдрома были ярко описаны в популярной немецкой детской

книжке «Питер Штрувель», написанной в 1863 году Генрихом Гофманом. В

переводе на русский язык это звучит так:

Фил, ты ведешь себя как червяк, Стол - не место для гуляк!

Это сыну отец говорит

Шутки не шутит, хмуро глядит.

Мать, насупившись, кивала

Но не слова не сказала.

Но Филиппу хоть бы что

Делать будет он свое.

Лихо вертится, мешает

Ерзает и стул качает,

Ходит стул туда - сюда

Фил, ты не ребенок, ты - беда!

Кривляния Питера Штрувеля такие же, как и у всех нормальных детей, за

исключением одного - он был такой все время; он все время шалил..

Большинство симптомов описываемого синдрома проявляются у всех детей, с одной лишь разницей: у детей с СГ они выражены более сильно и чаще проявляются. Совокупность симптомов образует синдром, они проявляются в течение многих лет и не являются временной реакцией на стрессовую ситуацию. Для удобства в данной работе DSM-VI (Американская Психиатрическая Ассоциация, 1994) термин СГ используется взаимозаменяемо с термином гиперактивный ребенок. О том, что нет одного типа гиперактивных детей, но есть несколько сопутствующих синдромов станет более понятно по прочтении этой статьи.

Этот синдром уже более трех десятков лет привлекает внимание ученых и

врачей всего мира. В настоящее время он является наиболее интенсивно

изучаемым синдромом в детской психиатрии, и, наверное, также самым

спорным.

Например, в период с 1957 года по 1960 по гиперактивности детей была

написана 31 статья, а в период с 1977 по 1980 год эта цифра возросла до

7000. Увеличение количества публикаций по данному вопросу наблюдается и сейчас, и в результате становится невозможным написать подробную статью по всем аспектам синдрома. В данной работе отобраны наиважнейшие клинические моменты и последние исследовательские открытия. Представляет интерес размышление над причинами подобной степени исследовательской активности в данной области:

1. Проблема, рассматриваемая в данной работе является весьма

распространенным явлением, особенно у мальчиков (в последнее время все

чаще обнаруживают его и у девочек)

2. Дети с СГ обращают на себя внимание как в следствие их назойливого

разрушительного поведения, так и в следствие неуспевания в школе. А также, в отличие от более серьезных расстройств, таких как нарушения развития, дети, страдающие СГ, выглядят нормально и временами нормально себя ведут. Это заставляет исследовать синдром тщательнее, а лечить более

эффективно.

3. Исследуемый синдром является парадигмой настоящего биопсихосоциального расстройства. Он представляет клинический и исследовательский интерес для многих других профессиональных дисциплин.

4. К 1960-м годам были опубликованы многочисленные контролируемые плацебо исследования, показывающие, что стимуляторы являются высокоэффективным средством для устранения большинства симптомов синдрома. Оптимизм детальных исследований эффектов стимуляторов (Gittelman-Klein, 1987), привели также к выдвижению гипотез об основной нейрохимической причине этого расстройства. (Zametkin и Rapoport, 1987).

5. Результаты контрольных исследований, опровергнули прежнее оптимистичное мнение, что дети естественным образом избавляются от этого расстройства, входя в подростковый период. Было обнаружено, что почти половина детей не избавилась с возрастом от симптомов расстройства, у нескольких детей был отмечен риск развития антисоциального поведения в подростковом возрасте и в период полового созревания. (Gittelman et al., 1985; Weiss и Hechtman, 1985). Лечение таких детей необходимо для предотвращения будущей академической неуспеваемости, отстранения от общества, а возможно, и криминального поведения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гиперактивные дети имеют плохую концентрацию внимания; трудности контролем подавления (inhibitory control), выражаемые в виде импульсивности поведения; и неуместной беспокойности. Они не раздумывая прыгают туда, куда ангелы побоялись бы ступить. Им тяжело регулировать свою активность, внимание и социальное взаимодействие для того, чтобы приспособиться к нормам отдельной ситуации. Эти особенности их характера приводят к частым проблемам, возникающих у них со взрослыми и сверстниками. В школе они учатся ниже своих возможностей (или не достигают ожидаемого для их сообразительности уровня), у большинства таких детей возникают проблемы с заучиванием материала, это связано, преимущественно, с рассеянным вниманием, плохой организацией и импульсивной познавательной манерой. Кроме того, меньшинство таких детей неспособны к обучению в связи с нарушениями чтения. У многих детей наблюдаются сопутствующие расстройства, такие как нарушения поведения или открытое неповиновение (conduct disorder и oppositional defiant disirder). Для еще меньшего количества детей характерны расстройства в виде депрессий, беспокойства или замкнутости.

Описываемая ситуация наблюдается во всех частях земного шара, и в то время как она более характерна для мужского пола, соотношение представителей мужского пола к женскому уменьшается.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Некоторые споры вокруг синдрома возникли из-за многих изменений в

терминологии обсуждаемого расстройства - изменений, которые отражали

исторические тенденции в концептуализации как различных этиологии так и

основных особенностей синдрома. Данный синдром был описан в медицинской литературе в конце 19-го века с помощью таких терминов как «сумасшедшие идиоты», «импульсивное безумие» и «дефективная недоразвитость» (Thorley, 1984).

В 1902 году Стил (Still) дал точное объяснение, которое перекликается с

современными определениями. Он назвал детей гиперактивными неспособными концентрироваться, имеющими проблемы с успеванием в школе и непослушными. Стил (Still) характеризует таких детей как детей, обладающих «патологическими дефектами нравственности». Он заметил, что мальчики более подвержены этому, чем девочки и выдвинул две этиологии. врожденную и приобретенную.

Позже, в зависимости от исторической ситуации, синдром начали рассматривать как врожденный. Это было частично следствием пандемии гриппа во время Первой Мировой Войны и эпидемии энцефалита (encephalitis lethargica). Дети, которые выжили позже всех, часто обнаруживали серьезные нарушения поведенческих норм(Ноhтап, 1922), таких же, как описывал Стил (Still), и были названы «возбужденными от рождения» (Kahn и Cohen, 1934). Lewin (1938), Великобритания, также обнаружил связь между серьезными повреждениями мозга и неугомонностью у недоразвитых детей и взрослых, и подобную корреляцию у животных, наблюдаемую в лабораторных условиях. В конечном счете гипотеза о врожденной этиологии была выдвинута Штраусом (Strauss) и соавторами (1947) в Соединенных Штатах, которые описали недоразвитых детей, отличающихся гиперактивностью, импульсивностью, персерверацией мышления и другими дефектами. Он заключил, что заторможенные дети имеют повреждения мозга, даже когда последнее не заметно. Штраус (Strauss) определил этих детей как имеющих «синдром минимального повреждения мозга».

Некоторые врачи того времени утверждали, что у ребенка нельзя обнаруживать повреждения мозга только из-за его поведения, пока это повреждение не будет явно продемонстрировано. В попытках найти компромисс между идеей о том, что расстройство, не являющееся следствием действительного повреждения мозга, обнаруживается в мозгах детей, и мыслью, что этиология является целиком приобретенной и зависит от окружающей среды (которая обвиняет, таким образом, родителей в проблемах их детей), Клеменс и Петер (Clements и Peters) (1962) ввели термин минимальная дисфункция мозга (МДМ). Этот термин приобрел широкую популярность и был одобрен, но с оговорками, доктором медицинских наук Рональдом МакКитом(Roland MacKeith, 50. M.D.) на международной конференции в Оксфорде в 1962 году. В статье,

озаглавленной «Минимальная дисфункция мозга. Концепция не принята», (1963) МакКит предупреждает, что новая терминология МДМ, хотя и является улучшением старой, включает разнотипную группу детей, которая нуждается в дальнейшей классификации. Тем не менее, термин МДМ был надолго введен в обращение, несмотря на критику.

Попытки создать более научнообоснованную и надежную классификацию начались с ICD 9 (Всемирная организация здравоохранения 1965) и DSM II (Американская психиатрическая организация 1968), когда название сменилось на гиперкинетический детский синдром. В Великобритании этим термином все еще пользуются (теперь замененным ICD 10) для определения относительно редкого нарушения всепоглощающей сверхактивности и невнимательности.

Недоразвитые и/или имеющие повреждения мозга дети включены в этот диагноз, но, несмотря на практику в Соединенных Штатах, нарушения поведения, даже если они происходят довольно часто, исключают детей из вышеуказанного диагноза. Это различие между двумя странами в диагностических критериях делает сравнение многих исследований бессмысленным.

В прошлом десятилетии работа Дугласа (Douglas 1983) была посвящена исследованию того, что основа расстройства лежит в неумении осуществлять

контроль над возникновением и подавлением внимания, нарушениях, которые являются более значимыми для расстройства, чем беспокойность. DSM III (Американская психиатрическая организация 1980) согласилась с новым появившимся мнением и переименовала термин на нарушение недостатка внимания с или без гиперактивности (ННВГ или ННВ) {attention deficit hyperactivity disorder). Были описаны три ключевые составляющие

расстройства такие как невнимательность, импульсивность и беспокойность.

Позднее акцент стало ставиться на недостаточном контроле подавления эмоций - особенно на неспособности подавить ответную реакцию основной трудности детей с ННВГ (Barkley, 1994, Quay, 1988). Во многих исследованиях было обнаружено, что эта проблема тесно связана с гиперактивностью, что отражается на диагостических критериях ННВГ в DSM IV. Разграничение между тремя основными проблемами синдрома просуществовала недолго и DSM III R (1987) изменила терминологию на нарушение гиперактивности в следствие недостатка внимательности (опять сделав беспокойность основной проблемой нарушения), (Поррино и др., 1983 (Porrino et al.)), а термин ННВ - без гиперактивности - был ликвидирован. ННВГ характеризуется 14 симптомами, из которых 8 достаточны для диагноза.

Причины этого нововведения описаны в обзорной статье Кантвелла (Cantwell) в 1988 году и находятся за рамками данного исследования.

В DSM IV (1994) терминология остается прежней нарушение недостатка

внимания с или без гиперактивности, и расстройство снова описывается в

рамках разрушительного поведения. В этой классификации пациент может

заработать диагноз, набрав 6 из 9 очков, по пунктам, относящимся к

невнимательности (которые наблюдаются по крайней мере 6 месяцев и в такой степени, что они становятся несовместимыми с нормами развития) или набрав 6 из 9 очков, по пунктам, относящимся к гиперактивности/импульсивности.

Когда пациент набирает достаточное количество очков, как по пунктам,

относящимся к невнимательности так и по пунктам, относящимся к

гиперактивной импульсивности, ему говорят, что он относится к смешанному типу ННВГ. Последняя классификация предлагает 2 возможных подтипа, один из которых относится к невнимательному поведению, а другой к гиперактивному импульсивному поведению, эти 2 типа могут легко сосуществовать вместе.

Классификация подчеркивает значимость импульсивности, которая является весьма долговременным симптомом, плавно переходящим из детство во взрослость. DSM IV сгруппировала гиперактивность и импульсивность вместе как один подтип ННВГ, потому что исследования подтверждают, что они являются одним проявлением поведения.

По нескольким причинам DSM IV как диагностический инструмент увеличивает количество пациентов, получивших диагноз ННВГ, и эти пациенты - потенциальные кандидаты на терапию с применением стимуляторов Мы наблюдаем увеличение числа девочек в начальной школе и как мальчиков так и девочек подростков, которые не являются гиперактивными, не отличаются разрушительным поведением, но относятся к неуспевающим из-за невнимательности и подходят под критерий невнимательности типа ННВГ. Этот факт, совместно с созданием терминологии, подходящей и для взрослых, привел к увеличению числа пациентов, подходящих под данный диагноз и тех, кому могут быть выписаны стимуляторы По последним данным DSM IV, количество поставленных диагнозов ННВГ увеличилось на 24% (Lahey 1994) без учета диагнозов, поставленных взрослым.

Резюмируя эту историческую сводку о терминологиях нарушений, вытекает следующее:

(а) это нарушение было замечено более 100 лет назад

(Ъ) изменения терминологии отразили изменения концепций этиологии и основных вытекающих проблем синдрома и

(с) различия в критериях, используемых в Великобритании и США затруднили сравнение исследований, проводимых двумя странами, по данному предмету.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Цифры о распространенности ННВГ сильно расходятся не только между

странами, но даже в пределах одной страны В Великобритании одно исследование показало, что 1 из 1000 детей имеет гиперкинетическую реакцию с детства (Rutter et al, 1970) в то время как в США была приведена цифра в 20% (Huessy, 1967). Эти различия обусловлены не реальными отличиями в степени распространенности, а важными методологическими различиями между исследованиями в той или иной стране, например:

1. Различия в используемых терминологиях, приводящие к добавлению

различных типов детей.

2 Использование в некоторых исследованиях рейтинговых шкал для определения распространенности. Произвольный выбор точки окончания, например 115 или 2 SD выше значения, окажет весомое влияние на результаты (При выборе точки окончания следует помнить, что мы не имеем дело с обычной кривой распределения (Shapiro и Garfinkel 1986))

3. Разница в количестве источников информации, необходимых для постановки диагноза. Например, если для установления диагноза необходимы родители, учителя, ребенок и его или ее врач, то цифра распространенности будет значительно ниже. (Lambert et al, 1978). В отличие от этого, если для установления определенного синдрома, такого как гиперактивность, требуется единственный источник информации, то у 58% мальчиков обнаруживаются отклонения от нормы (Lapousse и Monks 1958). (Последний случай показывает, что родители и учителя имеют тенденцию видеть в детском поведении раздражающие факторы.)

4. Включение в некоторые исследования распространенности требования о том, что синдром ННВГ повсеместный. Это означает, что он присутствует в более чем одной ситуации (например, и дома, и в школе).

5. Различия в возрасте детей, приведенные в различных исследованиях.

В последнем подробном исследовании распространенности ННВГ, проведенном Оффордом и соавторами «Изучение здоровья детей Онтарио» (Szatman et al 1989 а и b), подведен итог 11 работам по изучению распространенности. В таблице 50.1. сведены различия в возрасте детей, модели, методы диагностики, соотношения полов, зависимость от проживания городской/сельский житель, социальноэкономический статус; все из вышеперечисленного может оказывать влияние на распространенность.

Исследование, проведенное Оффордом показало, что пик распространенности составляет 8% и встречается в возрастном диапазоне 6 и 9 годами среди учеников начальных классов и ниже среди дошкольников и подростков.

Подобная ситуация гораздо чаще характерна для мальчиков (9%), чем для

девочек (3,3%). (Исследования, основанные на клинических случаях, выявили более высокую дифференциальную распространенность между мальчиками и девочками). В этом исследовании диагноз ННВГ наиболее часто встречался у детей 4-11 лет, а нарушение управления (conduct disorder) у подростков 12-16 лет. 40% детей и подросткам, страдающим ННВГ, также был поставлен диагноз нарушение управления (conduct disorder). ННВГ был более распространен в городской местности, нежели в сельской. Это исследование имеет ряд уникальных особенностей. Количество человек было достаточно большим для того, чтобы можно было гарантировать с 95% вероятности, что задействовано 4% населения. Для установления диагнозов были использованы многочисленные источники информации. Возрастной диапазон весьма велик (4-16 лет), также включены социально- экономические данные, включая городскую и сельскую местности.

Первые исследования (Lambert et al, 1978), проведенные для изучения

различий в уровнях распространенностей, в зависимости от количества

источников, которые диагностировали нарушение, показали, что когда все три определителя - родители, учителя и врачи - диагностировали нарушение,

распространенность на восточном побережье Сан Франциско составила 1,2%.

Соотношение было в пять раз выше, если ситуация оценивалась только одним источником из трех. Довольно похожий результат был получен, когда Скачар (Schachar) и соавторы (1981) вернулись на остров Уайт (Isle of Wight) в 1975 году, через 5 лет после проведенного Руттером (Rutter) анализа

распространенности в 1970 году.(Rutter et al). Скачар обнаружил, что 2,2%

из 1500 детей, на которых были заполнены анкеты, оказались повсеместно гиперактивны. 500 детей, чьи родители не сотрудничали с исследователями,

составили подгруппу детей с отклонениями, гораздо большими. Следовательно, его оценка распространенности была занижена. При тщательной проверке всех детей 2-6 классов, проводимой по Тесту

Учителей Коннорс (Connors Teachers Rating Scale) при использовании структурированного интервью (Диагностическое Интервью для Взрослых и

Детей, Diagnostic Interview for Children and Adults) и ряда тестов на

внимательность, обнаруженный уровень распространенности составил 2,3%. Еще 3% имели ННВГ и проблемы поведения, а 3,6% только нарушения поведения, (conduct disorder) (Shapiro и Garfinkel, 1986).

Высокий уровень распространенности в исследовании Онтарио, возможно, отражает тот факт, что установление диагнозов было основано только по рейтинговым шкалам, тестам, и, в добавок, большинство детей в исследовании Онтарио были гиперактивны в какой-то одной ситуации и только 15% детей с диагнозом ННВГ имели повсеместную гиперактивность. Вэлен и Хэнкер (Whalen и Henker, 1991) предположили, что наблюдаемая ситуация более распространена в подгруппах, где предполагается низкий уровень распространенности, например, у девочек или подростков. КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

ННВГ - это один из трех разрушительных расстройств детства, которые причиняют боль взрослым. Он включен, наряду с нарушением повиновения и

нарушением управления (conduct disorder и oppositional defiant disorder), в категории DSM — III — R и DSM - IV разрушительного поведения детей и

подростков. (Таблица 50.2.)

В DSM - III - R 14 приведенных типов поведения не были сгруппированы, как это сделано в DSM - III, по трем основным симптомам: невнимательности, импульсивности и беспокойности. Упуская различия и принимая во внимание, как это сделала DSM - HI - R, то, что поведения были частью измерений, позволило включить несколько добавочных типов поведения, которые тяжело определить по любому одному из трех основных симптомов. К тому же, DSM - III — R и DSM — IV имеют преимущества в установлении степеней суровости расстройств. В DSM -IV симптомы сгруппированы по двум основным проблемам:

первая относится к невнимательности,

вторая к гиперактивности-импульсивности.

Новая классификация выделяет категорию расстройств, относящихся только к дефициту внимания без учета гиперактивности-импульсивности, как это сделано DSM - III. Для подробного изучения классификации DSM -IV см. таблицу 50.2.(а также публикацию DSM - IV).

Наше понимание различий поведения детей с ННВГ от поведения детей с

другими нарушениями приходит из многих исследований, чьи результаты

основаны на групповых различиях между гиперактивными и нормальными детьми.

Информация об особенностях синдрома, полученная таким образом, имеет ряд ограничений. Например, включение подгруппы, имеющей значительные отклонения, в большую группу гиперактивных детей (такую, в которой дети, которые имеют сопутствующие нарушения управления (conduct disorder) или серьезные трудности с учебой) может теоретически объяснять все различия между целой группой и соответствующей нормальной контрольной группой. В добавок ко всему, приводимые цифры для группы ничего не говорят нам об индивидуальных различиях между детьми. В конечном счете, сравнение гиперактивной группы детей с нормальной контрольной группой не может дать информацию о том, являются ли наблюдаемые различия характерными для ННВГ.