Неуместная и избыточная активность

Руттер (1982) указал, что гиперактивность как синдром не является понятием всеобъемлющим, и беспокойный ребенок отличается от ребенка, который бегает туда - сюда все время. Это наблюдение справедливо не только для гиперактивности, но и для выше упомянутых симптомов.

Беспокойность гиперактивного ребенка - это не сверхактивность (хотя

последняя присутствует и во сне, Porrino et al, 1983), а скорее сверхзадача проявить такую активность с места, чтобы произвести ею разрушительное воздействие для всего класса. Клайн и Янг (Klein и Young, 1979) придерживаются такой точки зрения, что это комбинация высокой

активности и сверхразрушительного поведения, именно это сочетание и отличает подобных детей от их нормальных сверстников.

В свой первый визит к врачу для установления наличия синдрома, ребенок может и не проявлять беспокойность. Необычно примерное поведение (оно не является обязательным для первых визитов к врачу всех гиперактивных детей) может быть результатом подавления беспокойности из-за визита к врачу и возникающей при этом тревоги. Не следует исключать наличие синдрома при первом визите, даже если симптомы не проявляются.

Беспокойность измеряется по стандартным измерительным шкалам, при прямом наблюдении, актометрами. Этими различными способами измеряют разные степени активности, которые необязательно хорошо согласуются друг с другом. Недостаток согласования между этими способами известен давно.

Неудивительно, что актометры измеряя степени активности, получают данные, отличающиеся от тех, которые регистрируются наблюдателями. Однако, плохая корреляция между мнениями разных наблюдателей еще более сложная вещь. То, что учителя и родители могут не соглашаться друг с другом, не обязательно говорит о критической ситуации в школе или дома. Это может также относиться к различным уровням толерантности вполне вероятно, что дети ведут себя различно в разных ситуациях, и даже между двумя учителями по поводу одного ученика могут возникнуть разные мнения. Ребенок, страдающий ННВГ, может не выставлять напоказ свое поведение, если ему нравится учитель и стараться успевать по данному предмету, или если ему нравится предмет и легко его усваивает. С другой стороны, различные учителя могут иметь разные степени терпеливости, и тут возникает проблема. «Каждое мнение состоит из необычного ребенка * воспринимателя * установочную среду», по словам Вэлена и Хэнкера, 1991 (Whalen и Henker).

В процессе развития, беспокойность уменьшается и часто изменяется от

постоянной подвижности в дошкольные годы через неспособность спокойно

сидеть на стуле в начальных классах школы до суетливости в подростковом

возрасте и позже во взрослой жизни. Некоторые гиперактивные взрослые «чувствуют беспокойство», даже когда это незаметно (Weiss и Hechtman

1993).

ПЛОХО УДЕРЖИВАЕМОЕ ВНИМАНИЕ

В классе трудности с сосредоточением внимания на определенном задании

всегда способствуют плохой учебе в школе. Неумение сосредоточить внимание

на играх, а думать о чем-то своем, способствуют утрате популярности среди

подростков.

Одним из загадочных аспектов основной особенности синдрома ННВГ является

его изменчивость. Учителя зачастую говорят о таких учениках, что они могут

удерживать свое внимание на чем-то только несколько минут. Дневники

пестрят одними и теми же записями «должен учиться слушать, должен учиться

быть внимательным и усидчивым». Однако, эти же самые дети часто способно

концентрироваться часами на том, что им действительно нравится, и легко им

дается. Один ребенок может, например, часами рисовать милые комиксы.

Другой, который не может концентрироваться ни в школе, ни при выполнении

домашней работы, способен часами не отрываться от изготовления моделей

электронных поездов со своим отцом. Он настолько преуспел в этом, что

соревнуется со взрослыми в езде поездов, которые он сконструировал и часто

выигрывает. Возможное объяснение этой «избирательности невнимательности»

лежит в мотивации и удовольствии, получаемом от выполнения задачи.

Гиперактивные дети обычно недостаточно уделяют внимания тем вещам, которые

они считают скучными, многословными или трудными и которые не приносят им

удовлетворения. Однако, имеются все основания полагать, что они не могут

уделять столько внимания, сколько обычные дети, даже играя в Нинтендо

(Tannock, 1993).

В лаборатории проблемы, связанные с концентрацией внимания, обычно

оцениваются с помощью Теста Длительной Деятельности, ТДД (Continuous

Perfomance Test). Для проверки бдительности, детей просят отвечать

(нажимая на кнопки) на слуховые или визуальные стимуляторы, возникающие на

заднем фоне похожих сигналов (например, буквы появляются на вращающемся

визуальном экране и ребенка просят ответить, когда на экране появится

буква X). Занятие однообразное и требует постоянного внимания, оно может

усложняться либо увеличением скорости возникновения букв или повышением

сложности требуемых заданий (например, нажать на кнопку только тогда,

когда буква А следует за буквой X). Гиперактивные дети выполняют это

задание намного хуже нормальных детей, делая больше ошибок по упущению

(пропущенные сигналы) и ошибок нарушения (ошибочное нажатие кнопки).

Последние ошибки характеризуют импульсивность, первые -плохое удержание

внимания на предмете. Время реакции гиперактивных детей по ТДД дольше, чем

у нормальных детей и более непостоянно. (Douglas, 1980). Таким образом,

была показана корреляция между данными ТДД и способностью концентрировать

внимание, но она далека от совершенства (Rapport et al, 1986). Некоторые

исследователи-экспериментаторы полагают, что плохая корреляция

свидетельствует о том, что ТДД не применим в клинических условиях для

постановки • диагноза и остается исследовательским средством.

Отвлекаемость (отклик на внешниие раздражители) характерна для

гиперактивных детей. Это качество исторически считалось одной из самых

больших проблем у подобных детей, а решение проблемы заключалось в том,

чтобы ребенок занимался в классе, находясь при этом в отдельной комнате

внутри класса. Вэлен, 1989, (Whalen) в своем замечательным эссе об этом

синдроме, говорит, что «отвлечение происходит скорее тогда, когда

отвлекающие элементы являются особенно значимыми для ребенка, выступающими

для него на передний план, и когда они замаскированы в задании, чем когда

они являются чисто внешними раздражителями, такими, как например, слабый

шум или мигающие огни» (стр.140).

Доподлинно известно, что внимание не является универсальной концепцией,

оно очень зависимо от мотивации. Мирски, 1985 (Mirsky) описал 4 различных

процесса (которыми могут управлять различные участки мозга) -

фокусирование внимания, кодирование/манипуляция, удерживание внимания на

текущей задаче и гибкость. Каждый из этих процессов оценивается в

лаборатории по различным методикам-тестам. Разные дети, страдающие ННВГ,

могут иметь проблемы с выполнением одного или более процессов.

ТРУДНОСТИ С ПОДАВЛЕНИЕМ ИМПУЛЬСОВ

Импульсивность в повседневной жизни и в выполнении познавательных заданий

является повсеместной проблемой гиперактивных детей. В школе они проявляют

импульсивность в работе, постоянно вертятся, создавая проблемы и себе и

другим, засыпают ответами, не дослушав вопроса, а некоторые занимаются

физически опасными видами деятельности, не задумываясь о последствиях.

Последнее занятие приводит к многочисленным самоотравлениям, переломам

костей у детей с ННВГ (Szatmari et al, 1989) и к дорожным происшествиям у

подростков и взрослых (Weiss и Hechtman, 1985; Barkley, 1993).

В лаборатории импульсивность можно проверить, измеряя ошибки нарушения при

помощи геста ТДД, теста Подбирания Знакомых Рисунков, ТПЗР (Matching

Familiar Figures Test), а также при помощи теста Портеуса Мэйза (Porteus

Maze test). В ТПЗР идет счет очков, соответствующих правильности ответов

на задания, по их количеству можно судить о когнитивных функциях, и очков,

соответствующих задержке мышления, их количество характеризует

импульсивность. Полагают, что тест Портеуса Мэйза (Porteus Maze test)

измеряет импульсивность. В целом, гиперактивным детям представляется

трудным выполнение любой лабораторной задачи, требующей как подавления

отклика на указанный сигнал, так и быстрой и точной реакции, например, при

выборе ответа. Импульсивность в ННВГ является не только повсеместной, но и

самым устойчивым симптомом при взрослении. (Weiss и Hechtman, 1993) Этот

симптом наряду с агрессивным и неподчиняющимся нормам поведением является

причиной неприятия больного среди его сверстников.

В своей последней работе Рассел Баркли (Russel Barkley, 1993) заявляет:

«теперь я верю, что многочисленные проблемы, характеризующие ННВГ, могут

быть преобразованы в одну проблему неспособности подавить отклик на

внешнего раздражителя, будь то сигнал, или событие.» Баркли приводит

несколько исследований, которые показывают, что гиперактивные дети

выбирают такую тактику решения задач, которая уменьшает интервалы

задержки, требуемые в задаче. Затем он цитирует эссе Броновски (Bronowsky,

1967), где говорится о том, что имеется единственное качество, то есть

способность подавить или отложить отклик, которое способствует решению

сложных познавательных задач и также является таким же атрибутом развития

человека, как становление языка. Броновски заявляет о 4 способностях,

появившихся в результате человеческого развития - в отличие от развития

низших млекопитающих - разделение аффектов, пролонгация (пролонгирование

отклика связывания раздражителя с памятью), интернализация языка и

восстановление (reconstitution). Последнее является следствием

интернализации языка, которая может влиять на разбитие раздражителей на

компоненты и восстановление этих компонент для создание отклика. Баркли

предполагает, что, возможно, из-за генетических механизмов дети с ННВГ

лишены способности откладывать отклик и являются гиперподверженными к

воздействию окружающей среды и ее неотложным событиям - возможно, через

работу глазной лобовой коры головного мозга и связи с лимбической системой

— по сравнению с нормальными детьми. Он считает, что плохая внимательноть

и гиперактивность яляются вторичными явлениями этой основной причины.

ТРУДНОСТИ СХОЖДЕНИЯ С ДРУГИМИ ДЕТЬМИ

В последнее время интерес со стороны многих исследователей к изучению специфических проблем взаимодействия гиперактивных детей значительно возрос. (Whalen и Henker, 1985). Благодаря этому было собрано значительное количество информации по данному вопросу. Дети, страдающие ННВГ, не пользуются популярностью среди своих сверстников, (Pelham и Bender, 1982) имеют трудности в общении с родителями, родственниками и учителями.

Длительные сохранения дружеских отношений среди них редки, и эта

непопулярность, которая в дальнейшей взрослой жизни может вылиться в социальную изоляцию, является еще одной повсеместной и сохраняющейся долго время характеристикой гиперактивных детей. (Weiss и Hechtman, 1993) В детстве желание поиграть с гиперактивным ребенком испытывает только младший ребенок или ребенок с выраженными подобными проблемами.

Социологические опросы среди сверстников показывают, что гиперактивные дети создают проблемы, вовлекают в эти проблемы других, докучают своим сверстникам и вообще не вызывают дружеских чувств. Негативное влияние гиперактивных детей на других детей и на учителей было замечено при работе их в парах или группах нормальных детей. При совместном выполнении какой-то общей задачи, родители начинают вскоре нервничать и относиться к ребенку негативно. Ситуация радикальным образом меняется (хотя полностью не нормализуется) после того, как улучшается состояние ребенка под воздействием медикаментов, и он становится более коммуникабельным.

Трудности в обхождении с другими были изучены в ходе проведения

социологических опросов и прямого наблюдения за поведением ребенка в парах с нормальными детьми, при выполнении общей задачи с родителями, в групповых ситуациях. Данные разных исследований хорошо согласуются друг с другом, что касается описания возникших трудностей. Однако, до сих пор не ясно, кроется ли причина в отсутствии социальных навыков или же в неумении их применения (то есть ребенок знает, как нужно взаимодействовать, но не может это знание применить на практике), а может и в том и в другом.

Для более подробного изучения природы социальных трудностей, возникающих у детей с ННВГ, читатель может обратиться к работе Вэлен и Хэнкера, 1992(Whalen, Henker).

Ввиду того, что в рамках данной работы не представляется возможным отдать справедливость объему работ Вэлен, Хенкера и других исследователей трудностей, связанных с дефицитом социальных навыков гиперактивных детей, укажем лишь, что основными проблемами гиперактивных детей являются, среди прочих других, высокая назойливость и раздражающее поведение, особенно, если оно агрессивно. Такой тип поведения является, возможно, самым раздражающим для окружающих и приводит к отстранению их из общества сверстников. В то время как антисоциальное поведение и переработка социальной информации являются нормальными для многих детей с ННВГ, у них возникают трудности в настройке своих ответных реакций для изменения ситуаций в ходе общения-взаимодействия. Все исследователи стремятся к более точному пониманию того, почему дети с ННВГ так быстро становятся непопулярными среди сверстников, потому что осознание этого факта поможет выбрать направление развития социальных навыков в будущем.

НЕУСПЕВАНИЕ В ШКОЛЕ

Совершенно невероятно то, что ребенок, которому поставлен диагноз ННВГ, может успевать в школе на уровне, соответствующем его интеллектуальным способностям. Кэнтвеллу (Cantwell et al, 1988) удалось показать, что даже когда сообразительность ребенка является нормальной, успеваемость гиперактивных детей была ниже, чем у нормальных детей. Это объясняется описанными ранее специфическими трудностями обучения, часто сопровождаемыми плохими организационными навыками, слабой логической памятью, недостаточными малыми и большими двигательными навыками (что влияет на правописание) и плохими познавательными способностями. Еще более неудачно складывается ситуация гиперактивных детей в школе, мотивация к занятиям там еще слабее, так как все их попытки не приносят желаемых результатов. Совместное влияние этих факторов проявляется в неуспевании в учебе, и как следствие в низком уровне академического образования к началу взрослой жизни.

НИЗКАЯ САМООЦЕНКА

Все исследования, посвященные этому вопросу, обнаружили, что по крайней мере клинически, гиперактивные дети отличаются низкой самооценкой. Это и

не удивительно, учитывая их низкую популярность среди сверстников,

постоянное наличие проблем, неудачи в школе. Конечно, в какой-то мере

низкая самооценка неизбежна, но все же следует уделять больше внимания

тому, как этим детям избежать ряда неудач и критики, которым они

подвержены дома и в школе. Пока дети с ННВГ не испытают удовольствия, не

ощутят любви, успеха, хроническое ожидание неудачи может привести к

тяжелым детским депрессиям и нарушениям. При прохождении тестов по

самооценке, самоуничижение приводит к тому, что дети с ННВГ оценивают себя

выше, чем нормальные дети. Автор считает эти результаты артефактами

измерений.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ННВГ РАССТРОЙСТВА

Литература, выпущенная в последние годы на тему ННВГ, пестрит сообщениями

о заболеваниях, сопутствующих ННВГ, их теоретических и практических

последствиях. С теоретической точки зрения, сведения о том, что более

половины детей, страдающих ННВГ, также имеет и другие диагнозы, ставят

вопросы о понимании расстройства. Как показали Бидерман с соавторами в

последней работе, тот факт, что гиперактивные дети в большинстве своем

имеют сопутствующие заболевания, может означать, что: 1. Сопутствующие заболевания являются по сути разными проявлениями одного

расстройства.

2. Сопутствующие заболевания могут представлять отдельные расстройства.

3. Сопутствующие заболевания — следствие общей уязвимости.

4. Сопутствующие заболевания могут быть подтипом какого-нибудь синдрома

ННВГ.

5. ННВГ может быть ранним проявлением сопутствующего заболевания.

6. ННВГ может создать риск появления других расстройств у ребенка.

С практической точки зрения, следует провести полное обследование ребенка

с ННВГ для того, чтобы определить присутствие или отсутствие других

заболеваний. В общем, наличие второго или третьего сопутствующего

заболевания свидетельствует о более серьезной проблеме, с гораздо более

серьезным диагнозом (Gittelman и Mannuzza, 1988; Weiss и Hechtman, 1993).

При составлении плана лечения следует обратить внимание на все нарушения.

Точное процентное соотношение детей с ННВГ, имеющих одно или более

сопутствующих заболеваний, сведено в таблицу 50.4. Процентное соотношение

зависит от многих факторов, таких как возраст ребенка, пол,

социальноэкономический статус, болезненность родителей, а также от того,

где проводится исследование, в клинике или в общественном месте.

НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ.

Нарушения поведения характерны для детей с ННВГ примерно в 40% случаев или

более. Степень сосуществования этих нарушений, отмеченная и врачами и

исследователями, вызвала массу концептуальных споров. Как было замечено

Лони (Loney), 1987, нарушения внешнего поведения можно рассматривать

«независимыми, пересекающимися и взаимозаменяемыми». Те исследователи,

которые считают что нарушения являются вариациями одного и того же

расстройства, утверждают, что они имеют одну и ту же теоретическую основу.

Для того, чтобы рассматривать нарушения как независимые синдромы, нужно

представить изначальную, общую и предсказуемую обоснованность этого

утверждения. Таким образом, должны иметься различия в их этиологии или

предшествующих изменениях (изначальная обоснованность), в присутствии

различных других совместных симптомов, отличных от тех, которые

характеризуют расстройство (общая обоснованность), в отклике на лечение и

в результате (предсказуемая обоснованность). В то время как данные,

полученные различными исследователями, зачастую противоречат друг другу, в

нескольких работах отмечены предшествующие изменения (плохое поведение),

отличающиеся от таковых в ННВГ. Разные сопутствующие синдромы характерны

для ННВГ по сравнению с нарушением управления (conduct disorder),

например, ухудшение способностей познания, более низкий IQ и другие

нарушения развития (McGee, 1988). Наблюдается различный отклик на лечение,

так как симптомы ННВГ являются более чувствительными к раздражителям, чем

симптомы нарушения управления (conduct disorder), такие как агрессия и

воровство. В конечном счете, исход для детей, страдающих только ННВГ,

более благоприятен.

Было показано, что дети с ННВГ, чьи родители не имеют каких-либо

ментальных нарушений, таких как антисоциальные разложения личности,

алкоголизм, истерию, как правило, не имеют нарушений управления (conduct

disorder), в то время как дети, чьи родители страдают вышеперечисленными

расстройствами, имеют наряду с ННВГ нарушения различных степеней тяжести.

(August и Steward, 1983) Эта мысль была подтверждена другими

учеными.(Lahеу et al.,1988; Taylor et al., 1986).

Тем не менее, связь нарушений управления и неподчинения (conduct disorder

и oppositional defiant disorder) с ННВГ до сих пор не ясна. Диагнозы

ставятся, не устанавливая точно, имеет ли ребенок или не имеет подобное

расстройство, и это затрудняет исследование наблюдаемых расстройств. Дети

с ННВГ зачастую отличаются неподчиняющимся поведением, которое время от

времени может обостряться, попадая под категорию «нарушение». Нельзя с

уверенностью утверждать, что один только ННВГ, в отсутствие нарушений

управления или неподчиняющегося поведения (conduct disorder и oppositional

defiant disorder), провоцирует в будущем антисоциальное поведение - хотя

количество данных, свидетельствующих в пользу этого, постоянно

увеличивается. На основе всего вышесказанного можно сделать вывод, что для

лучшего понимания связи между ННВГ и нарушений управления(со^ис1 disorder)

в будущем дети, страдающие как одним синдромом, так и обоими синдромами

вместе, должны обучаться отдельно. Во многих исследованиях, проведенных

ранее, попытки дифференцировать ННВГ среди разрушительных детских

синдромов, потерпели неудачу, затруднив тем самым интерпретацию

результатов.

Ряд исследований, посвященный сочетанию ННВГ и нарушению неподчиняющегося

поведения(oppositional defiant disorder) (ННП) показал о наличии этих

двух синдромов у 35% человек. Фараон (Faraone et al, 1991) показал, что

ННП - проблема наследственная; вероятность того, что родственники детей с

обоими синдромами ННВГ и ННП будут иметь ННП в три раза больше, чем

родственники детей, имеющих только ННВГ, и в десять раз больше, чем

родственники нормальных детей.

РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ И ЧУВСТВО ТРЕВОГИ

Авторы считают, что от 15 до 75%% детей с ННВГ имеют еще расстройства

настроения. Однако, многие исследователи (Gittelman et al., 1985; Weiss et

al., 1985) не утверждают, что тяжелая депрессия у детей с диагнозом ННВГ

случается чаще в подростковом возрасте и во взрослой жизни, по сравнению с

нормальными детьми. Это расхождение во мнениях объясняется, по всей

видимости, различными критериями диагноза тяжелых депрессий у взрослых, по

сравнению с более мягкими формами, такими как психическая депрессия,

относящаяся к низкой самооценке, часто наблюдаемой у детей с ННВГ. В

добавок к этому, некоторые дети, принимающие метилфенидат, могут иметь

психическую депрессию как побочный эффект. Также было отмечено, что

некоторые дети, родители которых имели расстройства настроения, имели

более тяжелые формы ННВГ, чем ожидалось. В конце концов, исследования

семей детей с ННВГ показали, что родственники первого колена имели тяжелые

формы ННВГ. (Biederman et al., 1992).

Была обнаружена связь между ННВГ и чувством тревоги в 25% случаев. Также

исследователи отметили более тяжелые формы ННВГ у детей, чьи родители

страдают чувством тревоги. Наличие чувства тревоги у детей с ННВГ может

привести к более слабому отклику на метилфенидат (Pliszka, 1989); это

утверждение, однако, не согласуется с данными Тэннока, 1989 (Tannock),

который обнаружил, что клиническая эффективность была такой же, но было

больше побочных эффектов.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТРУДНОСТИ ОБУЧЕНИЯ

В последнем исследовании, проводимом МакГи и Шором в 1998 (McGee и Shore),

сделан вывод, что сочетание повсеместной гиперактивности и задержка в

чтении на 2 года, в возрасте 11-ти лет, было указано в 62% исследований

гиперактивных детей. В качестве побочных дефектов были отмечены

академическая неуспеваемость и нарушения поведения. В другом исследовании

(August и Garfinkel, 1989) было обнаружено, что 39% из 115 постоянно

гиперактивных детей имеют сопутствующие проблемы с чтением. Для тех детей,

у которых обнаружен только ННВГ, логическая память была неполноценной,

тогда как у детей, не страдающих ННВГ и имеющих специфические трудности с

чтением, дефект включал быстрое кодирование вербальных лингвистических

раздражителей. Те дети, у которых наблюдались оба типа расстройств, имели

оба типа умственных дефектов.

Некоторое время назад Бидерман (Biederman, 1992а) показал, что если

специфические трудности обучения диагностируются WRAT - баллы по чтению и

арифметике ниже 10 стандартных баллов полного теста IQ - это диагностирует

специфические трудности с учебой у детей с ННВГ. Когда разница между

тестами по чтению и полным тестом IQ была уточнена для определения

трудностей обучения, это четко разделило детей с ННВГ от психически

неуравновешенных детей и нормальных детей. После этого преобразования было

более точно определено, что случаи, когда сочетаются специфические

трудности обучения, с другими синдромами, составляют около 10-20%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЗ

Этиология синдрома до конца не изучена. Имеются все основания полагать,

что индивидуальная этиология вряд ли относится более чем к одной подгруппе

детей, имеющих нарушения. Для большинства синдром представляет, вероятно,

обычную возможность биологической уязвимости и взаимодействие

предшествующих изменений. Если в основе его лежит дисфункция ЦНС, то

природа синдрома не была изучена вплоть до настоящего времени Выражение

этой гипотетической дисфункции заметно по трудностям регулятивного

контроля, таким как организация переработки информации, внимания,

социальных откликов и соответствующих подавлений (Douglas, 1983; Whalen,

1989).

Следует также напомнить, что в 1920-х годах этот синдром наблюдали впервые

у нормальных детей, вяздоравливающих от энцефалита. (encephalitis

lethargica). Однако, связи между повреждениями мозга как результата до-,

при- или послеродовых событий с появлением ННВГ не наблюдалось. Прежнее

мнение, составленное из некоторых исследований, о том, что существует ряд

подобных несчастных репродуктивных случаев (от задержки умственного

развития, целебрального паралича до гиперактивного синдрома и трудностей с

обучением), не подтвердилось.

ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Для более детального изучения этого чрезвычайно важного вопроса читатель

может обратиться к работе Кастелланоса и Рапопорта, 1992 г. (Castellanos и

Rapoport)

В последнее время во многих исследованиях подчеркивается важность

генетической наследственности ННВГ. Проводимое недавно исследование 570

13-ти летних близнецов показало, что генетические факторы объясняют около

50% конфликтов. (Goodman и Stevenson, 1989).

Исследования близнецов, в то время как являются очень важными по своей

значимости, омрачены тем фактом, что окружающая среда одинакова для

монозиготных, в большей степени, чем для дизиготных близнецов. Последние

исследования усыновлений, проведенные Кадоретом и Стюартом (Cadoret и

Stewart, 1991), интересно обошли эту проблему стороной. Ими было опрошено

283 приемных ребенка мужского пола и их родителей, списки криминальных и

психиатрических историй биологических родителей детей были получены в

агенствах усыновления. Они твердо подтвердили генетическое влияние на

синдром, но не на агрессию, которая зависит от социально-экономического

статуса и семейных факторов.

Семейные исследования являются третьим методом изучения генетического

вклада в этиологию посредством проверки родственников первого и второго

колена и сравнения снижения нарушений у родственников контрольных

пациентов. Этот метод в последнее время привлекает к себе все большее

внимание. Проводимые ранее исследования, которые обнаружили снижение

антисоциальных разложений личности, алкоголизма и злоупотребления

наркотиками у отцов и истерии у матерей, не смогли различить детей,

страдающих только ННВГ и тех, кто помимо ННВГ имели нарушение

управляемости (conduct disorder) Исследования, проводимые Августом и

Стюартом, 1983 (August и Stewart), показали, что перечисленные выше

нарушения оказывают влияние только на тех детей, страдающих ННВГ, которые

имеют еще сопутствующие нарушения управления и неподчинения (conduct

disorder и oppositional defiant disorder).

Проведенные позднее восьмилетние последовательные исследования Баркли

(Barkley, 1990) гиперактивных детей показали, что отцы этих детей имеют

значительно большее количество антисоциальных поступков, злоупотребления

алкоголем, контактов с полицией, арестов, чем отцы контрольных детей. Их

характеристики с работы и финансовые состояния были менее стабильными.

Баркли (Barkley) заключил, что 11% отцов гиперактивных детей подходят под

критерий DSM-III-R антисоциального разложения личности по сравнению с 1,6%

отцов нормальных детей. Отцы детей с ННВГ и нарушением yпpaвляeмocти

(conduct disorder) совершали больше антисоциальных поступков, а отцы

детей, имеющих только ННВГ, проявили тем не менее более антисоциальное

поведение, чем отцы нормальных контрольных детей. Из данных этих

исследований следует, что генетические и внешние факторы взаимодействуют

синергетически, как было также указано в исследовании Кадорета и Стюарта,

1991 г (Cadoret и Stewart).

Самые подробные исследования семей были проведены Бидерманом и его

коллегами (Biederman et al 1992b). В их последнем исследовании было

задействовано 140 детей с ННВГ, 120 нормальных детей и 822 родственника

первого колена. Было обнаружено, что 49% пациентов с ННВГ не имели

сопутствующих заболеваний, хотя по сравнению с нормальными детьми, они

скорее обладали нарушением управляемости, (conduct disorder) ODD, глубокой

депрессией и тревожными нарушениями. Подобным образом, 25% родственников

первого колена пациентов имели ННВГ (по сравнением с 8% контрольных

пациентов), значительно большее количество людей имели антисоциальное

поведение и 26% (по сравнению с 9%) имели нарушения настроения. Эти авторы

сделали заключение о том, что ННВГ и глубокая депрессия являются основными

семейными проблемами, что ННВГ и нарушение управляемости (conduct

disorder) могут быть отдельными подтипами и что ННВГ и чувство тревоги

передаются по наследству независимо друг от друга.

В то время как была установлена наследственность синдромов, способы ее

передачи все еще изучаются. В вышеупомянутом исследовании исследователи

проанализировали семейные данные, применяя сегрегационный анализ и

используя компьютерные программы POINTER и REGL. Они резюмировали, что

семейное распределение ННВГ лучше объясняется одним геном, а не полигенной

передачей, как предполагалось ранее.

Редкое автосомное нарушение, генеририруемое устойчивость к гормону

щитовидной железы (ГУГЩЗ), сейчас пристально изучается в Национальном

Институте Здоровья (National Institute of Health). Невведенные в курс дела

интервьюеры, проводя структурные тесты, обнаружили, что 61% пациентов с

ГУ! ЩЗ имеют ННВГ. Было также замечено, что это представляет первую

молекулярную модель ННВГ, которая может помочь по-новому взглянуть на

патогенез синдрома. Деятельность гормонов щитовидной железы была

впоследствии измерена у 53 детей с ННВГ. Ни у кого из детей не было

обнаружено критического TSH, T1 или Т4. Было выдвинуто предположение, что

деятельность гормонов щитовидной железы не следует измерять регулярно в

несемейном синдроме.(Elia et al, 1994).

В заключение, приведем 3 аспекта генетики нарушения, являющиеся особенно

важными с практической точки зрения:

1. Только 50% изменений могут быть объяснены генетическими факторами, еще

50% могут быть следствием влияния окружающей среды (последняя включает

родителей, деятельность семьи, темперамент, диету, гестационный и

перинатальный периоды).

2. Количество родителей с криминальным, антисоциальным и наркотико-или

алкоголезависимыми поведениями выше у детей, страдающих только ННВГ, и

несравненно выше у детей, страдающих не только ННВГ, но управлением

нарушениями.

3. Важно скурггулезно проверить родителей на наличие ННВГ, глубокой

депрессии и антисоциальных проблем перед планированием лечения ребенка.