Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

В Украине система организации профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ интегрирована в службу организации медицинской помощи детям и матерям. Внедрение программы осуществляется с 1999 года с учетом международного опыта и современного национального потенциала. За это время создана четкая схема взаимодействия смежных служб: акушерско-гинекологической, неонатальной, педиатрической, а также службы профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом.

Уже в 2001 году была разработана и утверждена приказом Министра здравоохранения Украины отраслевая программа «Предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребенку в Украине». Эта программа была составляющей Национальной программы профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом. Сегодня Национальная стратегия ППМР в Украине осуществляется на основании четырехкомпонентного подхода в соответствии с определением ВОЗ/ ЮНИСЕФ:

• первичная профилактика ВИЧ среди женщин;

• профилактика нежелательной беременности среди ВИЧ-инфицированных женщин;

• профилактика трансмиссии ВИЧ от матери ребенку;

• лечение и поддержка ВИЧ-инфицированной женщины и ее семьи (1).

Создание нормативной базы организации системы профилактики, а также учебного процесса специалистов, вовлеченных в программу, позволило обеспечить высокий уровень обследования беременных и медикаментозную профилактику. В результате Украине удалось снизить уровень перинатального инфицирования ВИЧ новорожденных до 7,7% в 2005 году. Следует напомнить, что в конце 90-х годов уровень трансмиссии составлял 30-40% в странах постсоветского пространства, а в Украине 27%. Тестирование предваряет дотестовое консультирование, которое проводится в соответствии с утвержденными в 2005 году национальными протоколами ДКТ.

В 2005 году 90,3% ВИЧ-позитивных беременных получили курс медикаментозной профилактики APT препаратами. Курс проводится с 28 недели беременности препаратом зидовудин. Существуют также утвержденные схемы для беременных, выявленных как ВИЧ-инфицированные после 28 недель беременности, а также для выявленных как ВИЧ-инфицированные в процессе родов при экспресс-тестировании невирапином. Все тест-системы, включая экспресс-тесты, обеспечиваются за счет государства (1).

ЮНИСЕФ предоставил оборудование для принятия родов в индивидуальных родильных палатах: лампы и весы для новорожденных, современные кровати для родов, передвижные лампы для проведения операций, шведские стенки, резиновые шары и гимнастические маты для немедикаментозного снижения боли во время первого этапа родов. Для обеспечения безопасности медицинского персонала были приобретены разовые комплекты для принятия родов, медицинские перчатки, дезинфектанты и другое медицинское оборудование. Для тех новорожденных, чьи матери относятся к населению с низким уровнем дохода и не могут приобрести необходимые вещи, были закуплены чепчики и носки.

36 медицинских работников из всех городов-участников проекта прошли пятидневный тренинг по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, доказательной медицинской практике, оптимальному кормлению и уходу за новорожденными. Тренинг был проведен в Донецке при участии экспертов из «Проекта здоровья матери и ребенка международной организации Джон Сноу Интернешнл». Для улучшения мониторинга ППМР в родильных домах Донецкой области было установлено компьютерное оборудование и программное обеспечение, был проведен тренинг для работников, ответственных за мониторинг (1).

Благодаря совершенствованию родовспомогательных и неонатологических практик, успешному внедрению программы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР), в Донецкой области уровень перинатальной передачи ВИЧ снизился с 25,3% в 2000-м до 12,7% в 2004 году. При этом среди женщин, получивших курс комплексного лечения ретровиром и невирапином во время беременности, зарегистрирован уровень передачи ВИЧ в 6,8% случаев. ВИЧ-позитивный статус у детей после 18 месяцев подтвержден в 13,8% случаев, когда женщины получали профилактику только невирапином в родах. На основании всех этих показателей Донецкий регион был избран местом реализации проекта по совершенствованию услуг службы материнства и детства, предоставляемых ВИЧ-позитивным женщинам и их детям. Проект был поддержан Детским Фондом ООН (ЮНИСЕФ) в Украине (11).

Донецкий Региональный Центр охраны материнства и детства прилагает действенные усилия, чтобы все родовспомогательные учреждения, которые оказывают услуги по ППМР, работали по принципу «Клиник, дружественных к ребенку». В результате 14 родильных домов в Восточном регионе Украины, оказывающих эти услуги, были сертифицированы как «Дружественные к ребенку». Акушерская и неонатологическая помощь в трех родильных домах городов Донецка, Макеевки и Мариуполя, куда поступает на роды наибольшее количество ВИЧ-инфицированных женщин, значительно улучшилась.

Отношение медицинского персонала и условия в родильных домах значительно изменились: если раньше ВИЧ-инфицированные женщины рожали в изолированных инфекционных обсервационных отделениях, без обеспечения какой-либо приватности и уважения человеческого достоинства, на кроватях Рахманова совместно с другими роженицами, то теперь они имеют возможность рожать в присутствии партнера, обеспечены индивидуальными родовыми палатами, где ВИЧ-статус женщины не может быть определен никем, за исключением тех, кто обеспечивает специфические услуги по вопросам консультирования или лечения, связанного с ВИЧ.

Важным моментом совершенствования программы ППМР является то, что с ноября 2005 года Украинский центр СПИДа, центры в Одессе и в АР Крым имеют средства для обеспечения ПЦР-тестированием детей грудного возраста из всех областей Украины. Ранняя диагностика детей грудного возраста дает огромные преимущества для матери и ребенка в виде потенциальной возможности лечения инфицированных детей на ранней стадии, профилактики оппортунистических инфекций, меньшей степени неопределенности и стресса для родителей. По оценкам экспертов, ранняя диагностика в скором времени даст также экономические выгоды в системе здравоохранения. Например, это ускорит процесс мониторинга при более коротком периоде наблюдения педиатрами, сократит длительность профилактики котримоксазолом и т.д. Однако, следует знать, что диагностика ВИЧ у детей, рожденных от инфицированных матерей, сложна. Определить, есть ли у ребенка ВИЧ-инфекция, можно не сразу, потому что тест на ВИЧ определяет наличие антител к ВИЧ, а в крови детей младше 18 месяцев еще могут сохраняться материнские антитела. Обнаружение антител к ВИЧ у детей первого года жизни не является достаточным основанием для постановки диагноза ВИЧ-инфекции, а исчезновение антител не может считаться основанием для его снятия. В этой связи дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, должны наблюдаться длительное время (не менее трех лет от рождения).

Искусственное вскармливание детей грудного возраста, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, принятое как элемент ППМР, является в Украине приемлемым, исполнимым, доступным по средствам, устойчивым и безопасным. Большинство новорожденных, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, получали искусственное вскармливание. На грудном вскармливании от нескольких дней до нескольких месяцев находились 3,9% детей (11).

В практику акушерско-гинекологической службы Белоруссии с 1997 года внедрено консультирование всех беременных по проблеме ВИЧ/СПИДа с предоставлением возможности бесплатного тестирования на ВИЧ. Такой подход является наиболее оптимальным, поскольку, наряду с определением ВИЧ-статуса, женщина получает доступ к информации об инфекции и мерах по ее профилактике. До 1997 года единственным методом профилактики «вертикальной трансмиссии» в республике было искусственное прерывание беременности, выполняемое только с согласия женщины. С 1997 года в практику акушерско-гинекологической службы внедрена инструкция по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, включающая медикаментозную профилактику как матери, так и ребенка, и искусственное вскармливание новорожденного. В 1999 году эта схема дополнена родоразрешением ВИЧ-инфицированных женщин путем кесарева сечения. В 2001 году утверждена короткая схема медикаментозной профилактики (с 34-36 недель). Операция кесарева сечения, потенциально снижающая риск передачи ВИЧ от матери ребенку, в 2005 году была проведена у 17,2% женщин (преимущественно по акушерским показаниям в соответствии с действующими нормативными документами).

Таким образом, в Украине и Белоруссии достигнут значительный прогресс в профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Однако, останавливаться на достигнутом еще рано. Предстоит сделать еще очень многое, чтобы профилактикой передачи ВИЧ от матери ребенку были охвачены все социально уязвимые женщины, в том числе потребительницы инъекционных наркотиков. Ведь доступность услуг для уязвимых групп населения - ключевой фактор достижения целей противодействия эпидемии