Паллиативная медицина и помощь терминальным больным

 

Для ясного понимания сути паллиативной медицины проведемсравнительный анализ ради­кальной медицины и паллиативной терапии.

Радикальная медицина ставит своей задачей во что бы то ни ста­ло вылечить больного или максимально продлить его жизнь. Смерть воспри­нимается как абсолютный враг, в исключительно негативных тонах. Жизнь на земле — единственная и самая большая ценность, никакая иная не может за­менить ее ни на земле, ни на небесах. Соответственно этой установке знание болезни и умение ее лечить является высшей целью радикальной медицины. Профилактика заболеваний становится гарантией успеха в борьбе с ними. Доступность радикальной медицины определяется ее гарантированной бес­платностью. Адекватность лечения оценивается фактором времени, скорость лечебного эффекта является важнейшим показателем качества лечения. Конфиденциальность в лечении гарантируется законом; тайна диагноза является неукоснительным принципом, который может быть применим во многих случаях и к самим пациентам, если речь идет о неизлечимости и смертельном прогнозе. Иерархия взаимоотношений в медицинских учреждени­ях традиционно строится по принципам командной системы; процесс лечения строго регламентирован многочисленными приказами, методическими письмами, гарантируя соблю­дение единого подхода к лечению.

Паллиа­тивная медицина выступает альтернативой радикальной медицине. Само понятие «паллиатив» означает косвенное решение вопроса, когда прямое оказывается недоступным.

Как самостоятельное направ­ление паллиативная медицина оформилась не так давно. Этому событию пред­шествовало, во-первых, развитие реаниматологии в 50-60-х годах XX века. Появление тысяч больных, перенесших клиническую смерть и «припомнив­ших» опыт «посмертного существования», заставило общество переменить мнение о границах смерти. В обобщенном виде эти исследования опублико­вал доктор Моуди в книгах «Жизнь после жизни» и «Жизнь после смерти» в 1966 г. Оказалось, что прекращение работы сердца и мозга еще не означало самой смерти, а переживания самих пациентов, порой подтвержденные сви­детелями, указывали на перспективу иной жизни, вне физического тела. В то же время американская исследовательница Элизабет Кублер-Росс, работавшая с умирающими онкологическими больными, обобщила их про­блемы и особо отметила, что в период угасания функций тела часто наблюда­ется духовный всплеск. В остающиеся для жизни дни душа растет с небыва­лой быстротой, меняя ценности и реализуя все свои потенциальные возмож­ности, которые не были актуализированы.

Третьим фактором, предварившим развитие паллиативной терапии, были работы Станислава Грофа, который пытался снять психические компоненты боли, каковыми являются тревога, страх, отчаяние. В своих экспериментах доктор Гроф использовал психотропные препараты ЛСД, а затем методы голотропного дыхания. Эти приемы вызывали особые состояния психики или измененное сознание, когда чувства и ожидания пациентов реализовывались через образы и видения. Как и у доктора Моуди, больные отмечали изменения пространства и времени и ощущали свое «Я» независимым от физического тела. Происходила своеобразная репетиция смерти, в которой ее реальность ставилась под сомнение. Все эти открытия посеяли в обществе интерес к проблемам смерти, и в первую очередь к умиранию (3).

Итак, паллиативная медицина приходит тогда, когда болезнь невозможно вылечить. Основополагающим принципом паллиативной медицины является признание естественности смерти. Второй постулат паллиативной медицины довольно трудно усваивается медиками, воспитанными в традициях радикальной медицины. Звучит он так: процесс родов наиболее благоприятен для ребенка и матери, если он протека­ет естественно, соответственно биологическим ритмам обоих, когда в него не вмешиваются извне. Точно так же, если запущена программа смерти, то недопустимо тормозить умирание или стимулировать, ускорять его. Именно здесь особенно важна забота врача о душе пациента, которая предпо­лагает помощь больному в том, чтобы выстоять перед лицом фатально неиз­бежных страданий. И конечно, речь идет, прежде всего, о формировании спо­собности принять и вынести страдания. Здесь необходимо обеспечить условия для улучшения качества оставшейся жизни человека.

Таким образом, одной из основных задач паллиативной медицины является взятие под контроль симптомов болезни, что означает не излечение, а уменьшение или уничтожение субъективной остроты симптомов, сведение к минимуму страданий пациента. Вторым значимым моментом является организация ухо­да за больным при максимальном сохранении его психической стабильности. Широко известно, что самые блестящие операции не могут гарантировать выздоровления, если не организован правильный уход. Третьей, ведущей задачей паллиативной медицины является создание качества жизни для пациента.

Забота о пациенте осуществляется комплексно, с точки зрения четырех аспектов помощи: медицинской, психологической, социальной и духовной.

Специфика паллиативной медицины, декларирующая в первую очередь интересы пациента, исходит из древней традиции, когда осужденному на смерть давалось право высказать свое последнее желание. Естественность такого под­хода самоочевидна, но это накладывает особый отпечаток на условия содер­жания пациента: как на режим, так и на его обслуживание:

1. право пациента либо находиться, либо не находиться в хосписе поддерживается име­ющейся у него возможностью в любой момент посетить свой дом без выписки;

2. возможность для родственников находиться рядом с больным столько, сколько нужно и той и другой стороне;

3. каким бы ориги­нальным ни казалось то или иное желание пациента, однако по мере возмож­ности оно выполняется, если это может как-то облегчить ситуацию больного, его переживания.

Медикаментозный, активный, «агрессивный» подход к ведению больных, принятый в радикальной медицине, уступает иной тенденции: исходить в ре­шениях из природы; отдавать после купирования боли приоритет духовным вопросам. Попытаться обеспечить максимальную сохранность пациента до самого его конца с возможно более полным удовлетворением его потребнос­тей. Содействовать росту его души, исходя из вечности его существования.

Итак, принципы паллиативной медицины, поддерживаемые ВОЗ таковы:

1. Утверждать жизнь и рассматривать смерть как нормальный процесс.

2. Не ускорять и не замедлять смерть.

3. Обеспечивать облегчение боли и других беспокоящих симптомов.

4. Объединять психологические и духовные аспекты ухода за больным.

5. Предлагать систему поддержки, чтобы помочь больным жить активной жизнью до конца; и чтобы помочь семьям справиться с трудностями во время болезни родственника, а также после его смерти (5).

Последний принцип приближает паллиативную медицину к позициям се­мейной медицины, так как ори­ентирован на поддержку не одного лишь пациента, а всей семьи.

Практическим воплощением принципов паллиативной терапии является хосписная служба, призванная заботиться об умирающем больном.

В средние века помощь умирающим была делом мона­стырей, где и возникли первые хосписы. Само слово «хоспис» имеет латинское происхождение и означает «странноприимный дом». В таких при­ютах, богадельнях паломники и возвращавшиеся из крестовых походов рыцари находили кров, а многие из них - последнее прибежи­ще. Поворот медицины «лицом к умирающему больному» произошел на рубеже эпохи Возрождения и Нового времени.

Прообраз современного хосписа можно найти также в 1879 г., когда Мэри Эйкенхед, основательница ордена сестер милосер­дия, открыла в Дублине (Ирландия) приют девы Марии, главной за­дачей которого была забота об умирающих, т.к. в те годы в крупных городах Европы было множество бедняков, обитавших и умирающих прямо на улицах. В 1952 г. основательница католического ордена сестер милосер­дия мать Тереза открыла в Калькутте первый дом для умирающих «Нирмал Хридай» (в переводе с хинди — «чистое сердце»). Однако медицинская сторона помощи умирающим была здесь отнюдь не ве­дущей. Это учреждение возникло в стране третьего мира. В те годы Индия лидировала как поставщик в медицинские школы западных стран человеческих скелетов, изготавливаемых из невостребован­ных» трупов (средняя цена экспоната составляла 100 долларов). Мать Тереза и ее помощницы подбирали на улицах Калькутты несчастней­ших из несчастных стариков, калек, прокаженных. Некоторых уда­валось спасти, но для большинства это означало более достойную смерть, включая соответствующий человеческому достоинству «по­следний путь».

Современное хосписное движение связано с именем доктора Сесилии Сандерс, работавшей с терминальными онкологическими больными в 60-70-х гг. XX в. в Англии. С этого времени и отмечается всеобщий интерес к развитию паллиативной медицины.

Как правило, в современных хосписах обслуживание пациента ведет команда специалистов, в которую входят не только лечащий врач и медперсонал, но и социальный работник, священник и волонтеры. Так священник обеспечивает духовную поддержку пациента и его семьи; а добровольцы - члены хосписной команды, особые друзья пациента и его родственников. Задания, получаемые добровольцем, рассчитаны приблизительно на 3-5 часов в неделю. Область услуг добровольцев: дружеские визиты, утешение, выполнение поручений и покупки, не свойственные социальному работнику и другим членам команды; телефонные беседы, оказание помощи в транспортировке, уход во время отсутствия членов семьи в нерабочее и ночное время, чтение, рукоделие, помощь при кормлении, развлекательная деятельность.

Социальный работник принимает на себя ответственность за социально-бытовой и психологический компонент ухода. Его первичные обязанности включают: оценку потребностей пациента и семьи, оказание услуг и ведение документации о предоставляемых услугах. В частности, социальный работник помогает в оформлении документов, написании писем; содействует в предоставлении обслуживаемым лицам льгот и преимуществ, установленных действующим законодательством; консультирует пациента и членов его семьи об имеющихся ресурсах помощи для удовлетворения их потребностей; координирует перемещения пациента, привлекая к работе семью и команду специалистов; принимает участие в организации ритуальных услуг; координирует действия по обслуживанию семьи после смерти пациента; участвует в подготовке и организации работы добровольцев.

 

 

 

 

Ирина Николаевна Дашук

Интеграция зарубежного и регионального российского опыта

социальной работы