Клиническая картина ВБ

Клиническую картину можно разделить на две части: стадии компенсации и декомпенсации. Ст. компенсации, когда имеются визуальные проявления варикоза в виде удлинения и извитости вен, но клапаны, так или иначе, выполняют свою функцию. Обычно в этот период больных приводят к врачу эстетические проблемы, их пугает внешний вид вен, - «посмотрите доктор, что это у меня на ногах все вены повылазили», а также перспектива прогрессирования заболевания. Сами проявления варикоза могут различаться и носить магистральный или рассыпчатый характер, могут ограничиваться каким-то одним участком конечности, либо быстро распространиться на всю ногу. В ст. компенсации признаки ХВН отсутствуют или выражены слабо. Распирающие боли в ногах, судороги и небольшие отеки к вечеру появляются только если в течение дня были большие физические нагрузки, длительное стояние на ногах. Проведение функциональных проб и УЗДГ подтверждает то, что клапаны состоятельны.

Постепенно явления варикоза нарастают, появляются крупные варикозные узлы. По мере растяжения вен появляется и прогрессирует вторичная клапанная недостаточность т.е. ст. декомпенсации или ХВН, которая проявляет себя в виде болевых ощущений, судорог, отеков и трофических расстройств. Клиника ХВН подробно описана ниже.

Сам факт несостоятельности клапанов ранее подтверждали с помощью функциональных проб (проба Троянова - Тренделенбурга, Шварца и др.). В настоящее время для этих целей обычно используется более современный и точный метод диагностика - ультразвуковая допплерография (УЗДГ).

Хроническая венозная недостаточность (ХВН)

ХВН – синдром, возникающий при нарушении венозного возврата с нижних конечностей, связанного с поражением клапанного аппарата. Иными словами ХВН такое состояние, когда вены не могут обеспечить отток венозной крови к сердцу и легким и она застаивается в нижних конечностях. Установлено, что при выраженной ХВН в нижних конечностях может «зависать» до 1,5л крови. Известно, что венозная кровь бедна кислородом и насыщена кислыми продуктами деятельности мышечных клеток. Застой такой «плохой» крови приводит к нарушению обмена веществ и ацидозу в тканях. Клинически это проявляется отеками, судорогами и болям в ногах, а если явления ХВН нарастают, возникают трофические нарушения (кл.картина –ниже).

Причины возникновения ХВН это поражения клапанов. В 90% случаев это возникает вследствие варикозного расширения вен. Механизм его очень прост, прогрессирующее развитие варикоза приводит к тому, что диаметр вены увеличивается настолько, что клапаны перестают доставать друг до друга, между ними возникает свободное пространство, через которое кровь во время сокращения мышц сбрасывается в дистальном направлении (вниз). Явления ХВН может усугубить ситуация, когда растяжение вен распространяется и на перфоранты, что приводит к развитию несостоятельности и их клапанов. Тогда происходит сброс еще большего количества крови из глубоких вен в подкожные, что резко усиливает явления застоя, усиливаются отеки и трофические нарушения. Примером служат несостоятельность клапанов ПВ Коккета, которые расположены в области медиальной лодыжки. Эти вены поражаются чаще других, поэтому и трофические язвы мы чаще всего видим в этом месте.

Другая причина ХВН, – это последствия тромбоза глубоких вен. Если у человека в просвете крупной вены возник тромб, в последующем запускаются длительные процессы «реканализации» вены. Чтобы восстановить кровоток тканевые ферменты постепенно разрушают этот тромб, но вместе с тромбом разрушаются и створки клапанов. В результате просвет вены восстанавливается, но возникает «Посттромбофлебетический синдром» или ПТФС, когда поврежденные (или полностью разрушенные) клапаны плохо выполняют свою функцию. Возникает ХВН, у больного появляются отеки, трофические язвы, вплоть до инвалидности.

ХВН может носить врожденный характер, т.е. человек просто рождается с недостаточным количеством клапанов, либо эти клапаны недоразвиты, но это встречается редко – менее 10% всех случаев ХВН.

Клиническая картина ХВН. Обычно клиника ХВН, возникает на фоне варикозного расширения вен, но не всегда. В случаях перенесенного тромбоза глубоких вен (ПТФС) или врожденной недостаточности симптомы ХВН могут возникать без всякого варикоза. Классическими признаками ХВН является отеки конечностей, тупые боли в мышцах и судороги. Все эти признаки отсутствуют с утра и появляются к вечеру, особенно если человек «прожил тяжелый день»: долго и неподвижно стоял на ногах, поднимал тяжести; ходил на высоких каблуках, то есть осуществлял все те действия, которые способствуют нарушению оттока крови с конечности.

По мере нарастания явлений варикоза и застоя «плохой» крови явления ХВН прогрессируют: к вечеру становиться тесной обувь, а из-за судорог в ногах человек просыпается по ночам. Затем появляются и постепенно нарастают трофические нарушения, вначале за счет расширения и разрыва капилляров на коже нижней трети голени образуются темные пятна. Ацидоз и нарушение обмена веществ в тканях приводят к тому, что возникает воспаление и склероз кожи и подкожной клетчатки, мышцы атрофируются. Кожа натянута, шелушится, покрыта черными пятнами, сама голень в нижней трети уменьшена в диаметре – нога в виде «бутылочного горлышка». В конечном итоге появляется не заживающая трофическая язва (обычно чуть выше медиальной лодыжки),

На основе клинической картины существует несколько классификаций ХВН. Основная из них это Международная классификация СЕАР (1994). От английских слов – клинический (Clinical), этиологический (Etiologic), анатомический (Anatomic), патофизиологический (Pathophysiologic).

С0 – нет видимых признаков ХВН;

С1 – телеангиэктазии или отделные варикозные вены;

С2 – варикозно- измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм);

С3 – отеки, тяжесть и боли, быстрая утомляемость;

С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей (гиперпигментация или венозная экзема, липодерматосклероз);

С5 – зажившая венозная трофическая язва;

С6 – открытая венозная трофическая язва.

 

В РФ иногда пользуются более простой классификацией по В.С.Савельеву (2001):

0 Ст. Все симптомы отсутствуют.

I Ст. Симптом «тяжелых ног», преходящий отек

II Ст. Стойкий отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема

III Ст. Венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Для диагностики и подтверждения ХВН используют пробы, которые направлены на определение клапанной недостаточности. Хотя надо сказать честно, что с появлением эффективных методов инструментальной диагностики (в первую очередь допплерографии) значение их уменьшается. Поэтому для студентов мы оставили 3-4 классические пробы, знание которых способствует пониманию сути природы ХВН. Хотя они вполне могут быть использованы для диагностики и лечения, как и много лет назад.

Проба Троянова-Тренделенбурга (1890г.): осматривают конечность в вертикальном положении и определяют локализацию варикозных узлов. Затем больной ложится на кушетку и поднимает ногу. Легкими массажными движениями от стопы к бедру из подкожных вен изгоняют кровь. После того, как вены спадут, в паху вокруг бедра накладывают жгут, чтобы пережать поверхностные вены. Больной встает, и примерно через 30 с. жгут снимают. Если в вертикальном положении со жгутом и сразу после его снятия вены медленно заполняются кровью снизу, то проба считается отрицательной — болезнь находится в начальной стадии, варикозное расширение не выражено, клапаны работают нормально.

Если вены быстро заполняется кровь при неснятом жгуте, это свидетельствует о плохой работе клапанов перфорантных вен. Если после снятия жгута большая подкожная вена очень быстро заполняется сверху, то значит, имеет место недостаточность главного клапана большой подкожной вены — остеального, расположенного у места впадения этой вены в бедренную.

Проба Шварца. В положении больного стоя одну руку укладывают на бедро у паха, другой производят легкие толчки по расширенным венам на голени. При недостаточных клапанах первая рука ощущает толчки. Перемещая эту руку можно проследить ход вены с недостаточными клапанами.

Проба Пратта-2 используется для того чтобы найти перфоранты, в которых развилась несостоятельность клапанов, обычно это делают для того чтобы перевязать эти вены во время операции.

Так же, как и при других пробах, поверхностные вены освобождают от крови в лежачем положении. В паху бедро перетягивают жгутом, а снизу, от пальцев стопы до верхней трети бедра, накладывают эластический бинт. После этого больной встает, и бинт постепенно снимают, начиная сверху. Одновременно от паховой области вниз туго наматывают другой бинт на расстоянии 5-6 см от нижнего. Рассматривают вены в промежутке между бинтами, там где возникает набухание венозного узла, там и имеется несостоятельная перфоранта, так как из глубоких вен в этой точке происходит сброс крови в подкожные вены. Перед операцией это место метится зеленкой, во время вмешательства здесь делают разрез, находят «дефектную» перфоранту пересекают ее и перевязывают. В настоящее время такую разметку вен обычно осуществляют во время допплерографии.

Проба Дельбе-Пертеса. Обычно эту пробу используют перед операцией, цель ее оценить проходимость глубоких вен и состояние их клапанов. Представьте себе ситуацию: к вам обратился пациент с варикозным расширением вен, вы оперируете его, выполняете венэктомию, то есть тем или иным способом убираете подкожную вену. А у него глубокие вены вообще непроходимы, более того у него и варикоз носил компенсаторный характер – то есть кровь через подкожные вены «обходила» зону непроходимости глубоких вен, а вы этот единственный обходной кровоток взяли и оборвали, тем самым еще более ухудшили состояние больного.

Для того, что бы это не случилось и выполняется пр. Дельбе-Пертеса или маршевая проба: в вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах на верхнюю треть бедра накладывают жгут, затем больной ходит в течение 5 мин. При хорошей проходимости глубоких вен и хорошей работе их клапанов в течение одной минуты происходит полное опорожнение и спадание поверхностных вен. Если поверхностные вены после ходьбы не спадаются, а, наоборот, возникает ещё большее выраженное напряжение ее стенок, это значит, что глубокие вены непроходимы. Сегодня проходимость вен все же более точно определяют с помощью УЗДГ и это делают не только при операциях на венах, но и при подготовке к другим сложным операциям на конечностях, например протезировании суставов и пр.

 

Инструментальная диагностика заболевания вен.

Несмотря на частые упоминания даже в новых учебниках, в настоящее время практически полностью перестал использоваться такой инвазивный метод, как флебография (прямое введение в вену контраста через пункцию или даже разрез - венасекцию на конечности и выполнение Р-графии). Эти методы болезненны и могут привести к весьма неприятным осложнениям+. Представьте себе, что вы пришли к хирургу показать ему несколько вен на ноге, которые вас смущают, а он полез колоть вам ваши ножки толстыми иглами и закачивать туда химически агрессивные контрастные вещества. В наше время флебография используется в узком круге показаний в специализированных сосудистых отделениях и при необходимости выполнения сложных реконструктивных операций. Но такие операции на венах в отличие от артерий большая редкость. Это артерии можно сшивать между собой, заменять на протезы, подвергать шунтированию, стентированию, а вот на венах ничего такого практически не делается.

На сегодняшний день лучшим методом диагностики заболеваний вен является – УЗДГ (Ультразвуковая допплерография) и как развитие этого метода: дуплексное, триплексное и пр. сканирование. Принцип этих методик подробно описан в Методическом пособии – «Заболевания артерий». Знание метода УЗДГ, безусловно, необходимо каждому студенту, так как он используется не только в хирургии, но и в кардиологии, неврологии, акушерстве, гинекологии и в др. областях медицины.

Что касается вен нижних конечностей, то УЗДГ позволяет получить на мониторе аппарата двухмерное изображение поверхностного и глубокого венозного русла, при этом точно определяется диаметр сосуда, состояние клапанов, наличие в просвете вены тромбов; также определяется состояние перфорантных вен. Настройки аппарата позволяют определить факт патологического движения крови (противоток, венозный рефлюкс) при несостоятельность клапанов. Так, например, при сбросе крови из глубоких вен в поверхностные на экране монитора этот сброс выделяется красным цветом. Когда больной «лежит под экраном» его просят напрячься, надуть живот, тем самым провоцируя даже скрытую клапанную недостаточность и наличие патологических венозных рефлюксов.