Хирургическое лечение

Радикальным методом лечения ВБ вен нижних конечностей является хирургическое вмешательство. Цель операции - с наименьшим косметичес-ким ущербом удалить варикозно-измененные вены, которые являются теми «мешками» в которых застаивается «плохая» кровь, а также ликвидировать сброс крови в подкожные вены из глубоких вен, пересечь и перевязать те перфорантные вены клапаны которых стали несостоятельными.

Операция показана тем, для кого перечисленные выше методы уже неэффективны, иными словами – лицам с ВБ в стадии декомпенсации, с признаками несостоятельности клапанов, особенно остеального клапана и клапанов перфорантных вен. Все виды оперативных вмешательств условно можно разделить на малоинвазивные, косметические, которые выполняют через малые разрезы, почти проколы. Несмотря на разную технику все операции имеют приблизително одинаковый объем, а именно:

1. Пересечение большой подкожной вены в области впадения её в бедренную вену (операция Троянова-Тренделенбурга), что позволяет полностью исключить сброс крови из глубоких вен в подкожные через несостоятельный остеальный клапан.

2. Удаление основных стволов большой и малой подкожных вен от паха до самой стопы, и никак иначе. Кроме того удаляются все второстепенные, но варикозно расширенные вены и узлы.

3. Выявление и перевязка всех несостоятельных перфорантных вен.

Малоинвазивные методы. Для этих целей используют специальный инструмент, позволяющий последовательно участок за участком «вытягивать» вену или выполняют стриппинг (Стриппинг – под этим словом обычно понимают удаление основного ствола большой и малой подкожной вены с помощью специального зонда. Длинный стриппинг – это когда за один раз удаляют большую часть подкожной вены, еще его называют операцией Бебкокка, она описана ниже. Короткий стриппинг – это когда вену разбивают на участки и последовательно через проколы участок за участком с помощью зонда их удаляют). С помощью другого инструмента через проколы захватывают, пересекают и перевязывают перфоранты с несостоятельными клапанами. Такой операции предшествует проработка венозного русла на УЗДГ, все расширенные вены отслеживаются и размечаются, особенно тщательно отслеживаются несостоятельные перфоранты, точное место их нахождения перед операцией помечается специальной несмываемой краской, что и позволяет пересечь их через небольшой разрез или прокол. Иногда такие методы комбинируют с другими, например, когда удаление больших вен комбинируют со склеротерапией или абляцией варикозно расширенных второстепенных вен.

«Классические» операции по поводу ВБ, предполагают комбинацию нескольких операций (оп.), каждая из которых является одновременно этапом достижения конечных целей.

1. Вмешательство всегда начинается с оп. Троянова-Тренделенбурга. Делается маленький разрез ниже паховой связки, находиться большая подкожная вена и сразу же ниже места впадения в бедренную вену она перевязывается и отсекается, тем самым исключается сброс крови из глубоких вен в подкожные при несостоятель-ности остеального клапана.

2. Затем следует оп. Бебкокка (длинный стриппинг) – через культю большой подкожной вены в её магистральный ствол вводиться длинный зонд с утолщением на конце. Он проводиться настолько далеко, насколько это возможно, если удалось пройти от паховой складки до медиальной лодыжки, то это очень хорошо (повезло) и вы сможете разом удалите всю вену. Но обычно из за сильной извитости вен удается пройти только до коленного сустава. На рис. зонд проводят «наоборот» от области коленного сустава к паху. Так делать иногда удобней, так как головка зонда не попадает в клапаны.

Утолщение на зонде нащупывают через кожу, делают разрез, вену пересекают и конец привязывают к зонду. Затем зонд сильно тянут через разрез в паховой области и, по сути, вену «выдирают». На рис. показана удаленная таким образом вена, натянутая на зонде. Можно попытаться использовать зонд в несколько этапов, убирая вену участок за участком (короткий стриппинг). Если это не удается, то оставшиеся вены убирают другими способами (см. оп. 3).

3. Удаление оставшихся вен из разрезов, обычно для этих целей используют операцию Нарата, когда по ходу вен делают несколько небольших разрезов и через них просто удаляются участки вены. Разрезы небольшие по 3-5 см, на расстоянии друг от друг 5-7 см, хирург приподнимает края раны и старается вытянуть вены, как бы из глубины, тем самым соединяя раны через подкожную клетчатку между собой.

4.Перевязка несостоятельных перфорантных вен. Как было сказано выше, операции предшествует процедура функциональных проб и УЗДГ. Одна из задач этих исследований, это определение наличия перфорантных вен с несостоятельностью клапанов и точная их локализация. Все обнаруженные несостоятельные перфоранты помечают на коже несмываемой краской. Перфоранты обычно соединяются с подкожными венами не в зоне магистральных стволов, а в местах второстепенных веточек. После удаления основных вен эти несостоятельные перфоранты могут остаться и будут сливать массу крови из глубоких вен в подкожные. Вполне возможно, что именно по этой причине вокруг одной несостоятельной перфоранты со временем вырастет новый варикоз. Поэтому во время операции нужно в точке разметки сделать разрез, найти перфоранту, пересечь её и перевязать. Лучше это сделать в глубине раны, под апоневрозом (оп. Линтона).

5. После всех описанных действий могут остаться отдельные варикозно расширенные венозные ветви. Что бы не делать новые разрезы, иногда их просто прошивали через кожу кетгутом, используя непрерывный обвивной шов (оп.Топровера). Швы накладывали так, чтобы кетгут проходил, через просвет сосуда, в последующем это приводило к флебосклерозу. После такого прошивания на коже оставались множественные рубцы, поэтому в наше время небольшие остаточные варикозные ветви лучше подвергать склеротерапии этоксисклеролом во время или после операции.

В заключении хочу сказать, что больных с ВБ очень много, а спрос порождает предложение. Лечение больных с заболеваниями вен это кроме всего прочего большой бизнес, который и живет по законам бизнеса, а это значит и конкуренция, и движение на отечественный рынок агрессивных иностранных трендов, и постоянное предложение новых технологий и методов лечения. В простом пособии для студентов невозможно описать все то новое, что появляется в этой области, но что бы это не было, оно соответствует тем простым требованиям и задачам, которые я озвучил – варикозные вены убрать или уничтожить, сброс крови из глубоких вен в подкожные прекратить.