Средства, влияющие на тромбообразование

Образование тромба в артериальных сосудах начинается с агрегации тромбоцитов, которая возникает при повреждении эндотелия сосудов. К агрегации присоединяется процесс свертывания крови - образование нитей фибрина, которые делают тромб более прочным.

Агрегации тромбоцитов препятствует простациклин (простагландин I₂), выделяемый эндотелием. Свертыванию крови препят-

ствуют антитромбин III и гепарин. Образовавшийся тромб может растворяться под действием фибринолизина (плазмина).

Лекарственные средства, влияющие на тромбообразование, делят на средства:

1) влияющие на агрегацию тромбоцитов;

2) влияющие на свертывание крови;

3) влияющие на фибринолиз.

22.2.1. Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов

При повреждении эндотелия артериальных сосудов происходит адгезия тромбоцитов к месту повреждения. Из тромбоцитов выделяются тромбоксан A₂ и аденозиндифосфат, которые способствуют агрегации (объединению) тромбоцитов.

Тромбоксан A₂ и аденозиндифосфат, действуя на специфические рецепторы мембраны тромбоцитов, повышают уровень Са²⁺ в цитоплазме тромбоцитов. Это ведет к экспрессии рецепторов для фибриногена (гликопротеины IIb/IIIa) в тромбоцитах и объединению тромбоцитов (1 молекула фибриногена соединяет 2 тромбоцита; рис. 22).

 

Рис. 22. Факторы агрегации тромбоцитов

 

Простациклин (простагландин I₂), действуя на специфические рецепторы мембраны тромбоцитов, снижает уровень Са²⁺ в цитоплазме тромбоцитов и препятствует агрегации тромбоцитов.

Тромбоксан в тромбоцитах, а простациклин в эндотелии образуются в каскаде арахидоновой кислоты из циклических эндопероксидов (см. рис. 23).

 

Рис. 23. Влияние тромбоксана А₂ и простациклина на агрегацию тромбоцитов

Тромбоксан А₂ и простациклин образуются из одних и тех же предшественников - циклических эндопероксидов (тромбоксан А₂ в тромбоцитах, а простациклин в эндотелии), но противоположным образом влияют на агрегацию тромбоцитов

Антиагреганты

Антиагреганты предупреждают начальный этап образования тромба, и их используют для профилактики тромбоза сосудов мозга, коронарных сосудов.

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠) необратимо ингибирует ЦОГ в тромбоцитах и эндотелии сосудов и таким образом нарушает образование тромбоксана А₂ и простациклина (рис. 24).

Так как в тромбоцитах в отличие от эндотелия отсутствует ядро клетки, а следовательно, и система ресинтеза ЦОГ, при назначении ацетилсалициловой кислоты в небольших дозах (100 мг 1 раз в день) преобладает угнетающее влияние препарата на образование тромбоксана А₂ - агрегация тромбоцитов предупреждается.

Клопидогрел и тиклопидин ослабляют действие аденозиндифосфата. Назначают внутрь для профилактики инфаркта миокарда, инсульта у больных атеросклерозом.

Дипиридамол (Курантил 25^♠, Курантил N25^♠, Курантил N75^♠) - антиагрегант, коронарорасширяющее средство. Препятствует агрегации тромбоцитов в связи с повышением уровня циклического аденозинмонофосфата (ингибирует фосфодиэстеразу) и снижением уровня Са²⁺ в тромбоцитах (см. рис. 24). Кроме того, дипиридамол увеличивает уровень аденозина, который обладает антиагрегантными и коронарорасширяющими свойствами.

Эптифибатид - гексапептид, конкурирующий с фибриногеном за ПЬ/Ша-рецепторы. Вводится внутривенно. Возможный побочный эффект - тромбоцитопения. Тирофибан - непептидный блокатор гликопротеинов ПЬ/Ша.

 

Рис. 24. Механизмы действия антиагрегантов:

ЦО - циклооксигеназа; ФЛС - фосфолипаза С; ПС - простациклинсинтаза; ТС - тромбоксансинтаза; ФД - фосфодиэстераза

22.2.2. Средства, влияющие на свертывание крови

При участии витамина К в печени образуется протромбин, который под влиянием активаторов протромбина, в частности фактора Ха, и при участии Са²⁺ превращается в тромбин.

Тромбин способствует образованию из фибриногена нерастворимых нитей фибрина.

Антитромбин III ослабляет действие тромбина и фактора Ха; способность антитромбина III связывать тромбин повышается при взаимодействии с гепарином.

22.2.2.1. Средства, повышающие свертывание крови Фитоменадион и менадиона натрия бисульфат (Викасол^♠) - синтетические аналоги витамина К. Способствуют образованию протромбина. Назначают при кровотечениях, связанных с гипопротромбинемией.

Антигемофильный фактор VIII - препарат фактора VIII, с недостатком которого связывают гемофилию А. Применяют при гемофилии А; вводят внутривенно.

Этамзилат (Дицинон^♠) стимулирует превращение протромбина в тромбин, а также увеличивает образование тромбоцитов. Применяют при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях, тромбоцитопении. Назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно.

Гемостатическая коллагеновая губка применяется местно при капиллярных кровотечениях (носовых, стоматологических и др.).