1. Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций
2. Строение органов и систем организма
3. Функции органов и систем
5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию:
1. Проекции клапанов сердца на переднюю поверхность грудной клетки.
2. Классические точки аускультации - точки наилучшего выслушивания клапанов сердца.
3. Механизм образования 1, 2, 3, 4 тонов сердца.
4. Графическое изображение нормальных тонов сердца на фонокардиограмме (ФКГ).
5. Изменение силы 1 и 2 тонов (усиление и ослабление) в физиологических и патологических условиях.
6. Расщепление и раздвоение 1 и 2 тонов сердца в физиологических и патологических условиях.
7. 3 тон в норме и патологии. Ритм галопа (предсердный, желудочковый, суммационный). механизм образования. Диагностическое значение.
8. Ритм "перепела". Механизм образования, диагностическое значение.
9. ФКГ-признаки при различных изменениях тонов.
Задания для СРС для подготовки во внеучебное время
1. Дать графическое изображение ФКГ (запись с 1 точки аускультации - с верхушки:
- в норме
- при ослаблении 1 тона
- при усилении 1 тона
- при ритме перепела
- при ритме галопа
Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию
1. Назвать классические точки аускультации сердца и какие клапаны в них выслушиваются. По какому принципу установлены данные точки.
2. Механизм образования 1 тона сердца.
3. Механизм образования 2 тона.
4. Механизм образования 3 тона.
5. Механизм образования 4 тона.
6. Причины усиления 1 тона в патологии.
7. Причины ослабления 1 тона в патологии.
8. Причины усиления 2 тона в патологии.
9. Причины ослабления 2 тона в патологии.
10. Характеристика и механизмы образования расщепления и раздвоения I тона.
11. Характеристика и механизмы образования расщепления и раздвоения 2 тона.
12. Характеристика и механизм образования ритма «перепела», диагностическое значение.
13. Характеристика и механизмы образования ритма "галопа", его разновидности и диагностическое значение.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.
1. Классические точки аускультации сердца (точки наилучшего выслушивания клапанов):
1 точка - верхушка сердца (совпадает с верхушечным толчком - в норме в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии) - точка выслушивания митрального клапана.
2 точка - 2 межреберье у правого края грудины - точка выслушивания аортального клапана.
3 точка - 2 межреберье у левого края грудины - точка выслушивания клапана легочной артерии.
4 точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка - точка выслушивания трехстворчатого клапана.
5 точка - дополнительная, Боткина-Эрба - 3 межреберье у левого края грудины - точка выслушивания аортального клапана.
Точки выбраны по принципу хорошего проведения звука в участки, наиболее отдаленные от анатомической проекции близко расположенных друг к другу клапанов, для возможности дифференцировать звуки с разных клапанов.
2. Первый тон сердца складывается из 3 компонентов:
а) мышечного - асинхронного сокращения миокарда желудочков.
б) клапанного - закрытия, напряжения и колебания створок митрального и аортального клапанов (центральный компонент), следом практически бесшумно (низкие частоты) открываются полулунные клапаны аорты и легочной артерии.
в) сосудистого - колебание эластических стенок аорты и легочной артерии в момент поступления в них крови из желудочков в начале систолы.
3. Второй тон складывается из 3 компонентов:
а) мышечного - диастолическое расслабление миокарда желудочков.
б) клапанного - закрытие, напряжение и колебание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии (центральный), следом практически бесшумно (низкие частоты) открываются митральный и трикуспидальный клапаны.
в) сосудистого - колебание эластических стенок начальной части аорты и легочной артерии.
4. 3 тон сердца возникает в результате тонического напряжения мышцы желудочков в момент их быстрого диастолического наполнения (тон наполнения). На ФКГ регистрируется в виде 1-2 низкочастотных моноамплитудных колебаний через 0,12-0,15" после 2 тона. Выслушивается у детей, подростков, молодых людей.
5. 4 тон - предсердный, обусловлен систолой предсердия. На ФКГ регистрируется в пресистолу у окончания зубца Р в виде 1-2 низкочастотных, малой амплитуды колебаний на низкочастотном канале. У здоровых лиц обычно не слышен.
6. Усиление 1 тона сердца возникает при недостаточном диастолическом наполнении желудочков к началу систолы, когда мышца желудочков еще расслаблена, что создает ей возможность сокращаться быстрее с большей амплитудой движения и колебания створчатых клапанов. Это бывает при тахикардии, экстрасистолии за счет укорочения диастолы (в 1 и 4 точках аускультации), при митральном стенозе (усиленный хлопающий первый тон на верхушке сердца), стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (усиленный хлопающий 1 тон у основания мечевидного отростка).
7. 1 тон бывает ослабленным (в 1 и 4 точках) при снижении сократительной функции миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, кардиосклероз, инфаркт миокарда, кардиомиопатия), при скоплении жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит, гидроперикард). Ослабление 1 тона на верхушке сердца возникает при недостаточности митрального клапана и выпадении периода замкнутых клапанов (ослабление клапанного и мышечного компонентов 1 тона), при недостаточности клапана аорты - также вследствие выпадения периода замкнутых клапанов, при стенозе устья аорты вследствие более медленного нарастания систолического напряжения миокарда в связи с затруднением опорожнения левого желудочка. Ослабление 1 тона у основания мечевидного отростка (4 точка аускультации) происходит вследствие подобных ситуаций при недостаточности трехстворчатого клапана, недостаточности клапана легочной артерии, стенозе устья легочной артерии.
8. Усиление (акцент) 2 тона на аорте или легочной артерии возникает вследствие:
а) повышения артериального давления в аорте (артериальные гипертонии) или в легочной артерии (первичная или вторичная легочная гипертензия).
б) при уплотнении стенки аорты (атеросклероз, сифилитический мезоаортит) или легочной артерии (атеросклероз).
9. Ослабление 2 тона на аорте или легочной артерии возникает вследствие:
а) недостаточности соответствующих полулунных клапанов (страдает клапанный компонент)
б) снижения артериального давления в аорте и легочной артерии, при стенозе соответствующих отверстий)
10. Раздвоение 1 тона обусловлено неодновременным закрытием 2х и 3х створчатых клапанов - при блокаде ножек пучка Гиса. Воспринимается как два коротких тона, быстро следующих друг за другом, вместо одного тона. Если обе части раздвоенного тона разделены очень коротким интервалом (<0,1") и не воспринимаются четко как два самостоятельных тона, говорят о расщеплении.
11. Раздвоение 2 тона на основании сердца (аорте, легочной артерии) обусловлено неодновременным закрытием их полулунных клапанов вследствие неодинаковой продолжительности систолы левого и правого желудочков при разном их наполнении и снижении или повышении давления в аорте или легочной артерии (митральный или трикуспидальный стеноз, стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь, гипертония малого круга кровообращения)
12. Ритм перепела - трехчленный ритм, при котором после второго тона возникает патологический звучный 3 тон или щелчок открытия митрального клапана, который выслушивается при митральном стенозе на верхушке сердца и в точке истинной проекции митрального клапана, регистрируется на ФКГ на высокочастотном канале через 0,04-0,12" после 2 тона. Обусловлен ударом струи крови в створки склерозированного сросшегося по краям митрального клапана, которые не могут полностью отойти к стенкам желудочка в момент поступления в него крови из левого предсердия в начале диастолы. Ритм перепела является характерным признаком митрального стеноза.
13. Ритм галопа - патологический трехчленный ритм, обусловленный усилением физиологического 3 и 4 тонов.
Желудочковый (протодиастолический) ритм галопа обусловлен более быстрым растяжением и усиленным колебанием стенок желудочков при значительном снижении их тонуса в момент поступления в них крови из предсердий в начале диастолы. Выслушивается на верхушке сердца как глухой дополнительный 3 тон после 2 тона, лучше при непосредственной аускультации в положении на левом боку. На ФКГ регистрируется на низких частотах через 0,12-0,2" после 2 тона. Обычно сочетается с ослаблением 1 тона и тахикардией.
Предсердный (пресистолический) ритм галопа возникает при усилении физиологического 4 тона. Обусловлен увеличением колебаний стенок левого желудочка вследствие значительного снижения его тонуса при усиленном сокращении переполненного правого предсердия. Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости.
Суммационный (мезодиастолический) ритм галопа - при слиянии прото- и пресистолического галопных тонов на фоне выраженной тахикардии.
Ритм галопа указывает на тяжелые поражения миокарда со значительным снижением его сократительной способности (инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия, декомпенсированные пороки сердца), прогностически неблагоприятный признак.