Основываясь на результатах многочисленных популяционных исследований, можно с уверенностью говорить о существовании тесной связи кардиоренальных взаимодействий и обменных нарушений, а также о ведущей роли обменных нарушений в сочетании с АГ в формировании постоянно увеличивающейся популяции больных с сердечно-сосудистой и почечной патологией.
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что именно сердечно-сосудистые факторы риска являются ключевыми с точки зрения формирования предрасположенности к стойкому ухудшению функции почек. Скринингу на наличие умеренной альбуминурии подлежат те же лица, у которых необходим прицельный поиск ССЗ, особенно страдающие метаболическим синдромом (МС). МС увеличивает вероятность развития ХБП не менее чем в 2,6 раза, однако и каждая из его составляющих ассоциируется с повышенным риском развития альбуминурии и снижения СКФ, сочетание же пяти компонентов увеличивает риск почти в 6 раз. Патогенетической основой развития сочетанного повреждения сердечно-сосудистой системы и почек при метаболическом синдроме является инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, активация симпатической нервной системы и РААС, гиперурикемия и развитие эндотелиальной дисфункции, что приводит к стойкой вазоконстрикции и активации тромбогенеза [63,64].
|
|
Изучение взаимосвязей ХБП с МС позволяет утверждать, что высокая распространенность снижения СКФ в общей популяции определяется, главным образом, нефропатиями метаболического генеза – диабетического, уратного, ассоциированного с ожирением, а также гипертоническим нефроангиосклерозом. Факторы, приводящие к их развитию, во многом связаны с особенностями образа жизни, их своевременное и, по возможности, полное устранение представляет собой один из основных подходов к глобальной профилактике ХПН.
Ожирение, особенно абдоминальное, является самостоятельным ФР необратимого ухудшения функции почек: увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 10% обусловливает увеличение вероятности стойкого уменьшения СКФ в 1,27 раза, что связано с развитием относительной олигонефронии при ожирении [65]. Патогенетические механизмы поражения органов-мишеней при ожирении реализуются через воздействие адипокинов и, прежде всего, лептина на миокард, сосудистую стенку и почечную ткань с развитием генерализованной эндотелиальной дисфункции.
Неуклонный рост популяции больных СД 2-го типа во всем мире, недостаточный, в большинстве случаев, контроль АГ и компенсации диабета, делает диабетическую нефропатию в настоящее время первой по частоте причиной развития терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН).
|
|
Сочетание СД и АГ повышает риск развития ИБС в 2–4 раза, инсульта – в 2–3 раза, полной потери зрения – в 10–25 раз, уремии – в 15–20 раз и гангрены нижних конечностей – в 20 раз в сравнении с пациентами, не страдающими АГ. При неконтролируемой АГ (САД > 140 мм рт. ст.) функция почек прогрессивно ухудшается, а снижение СКФ может достигать 13% в год [66].
Частота сердечно-сосудистых событий на 100 человеко-лет среди пациентов без диабета и ХБП составила 14.1, при наличии ХБП - 35.7, а при сочетании ХБП и СД – 49 случаев. При застойной ХСН частота событий возрастает еще более драматически - с 8.6 до 30.7 при наличии ХБП и до 52.3 случаев на 100 человеко-лет в случае сочетания ХБП и СД [67].
У пациентов с ХБП и диабетом контроль гликемии является частью нефро- и кардиопротективной стратегии, наравне с антигипертензивной и гиполипидемической терапией, с целью предупреждения сердечно-сосудистых осложнений и замедления прогрессирования ХБП.
Для предупреждения и замедления прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений диабета, в том числе и диабетической нефропатии, согласно национальному руководству по СД [68], у пациентов рекомендуется поддерживать гликированный гемоглобин на индивидуально выбранном уровне с учетом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска развития тяжелых гипогликемических состояний (таб. 14).
Таблица 14.
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c [68]
Возраст | |||
Молодой | Средний | Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет | |
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии | <6,5 % | <7,0 % | <7,5 % |
Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии | <7,0 % | <7,5 % | <8,0 % |
Примечание: ОПЖ-ожидаемая продолжительность жизни
При назначении сахароснижающей терапии больным СД с диабетической нефропатией необходима оценка функции почек и, при необходимости, коррекция дозы препаратов при СКФ <60 мл/мин/1.73 м2 (табл. 15). Необходимо также помнить о повышении риска развития гипогликемии при инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек, что требует снижения дозы инсулина.
Таблица 15.
Применение сахароснижающих препаратов при ХБП [13,68,69]
Препарат | Умеренная ХБП | Тяжелая ХБП | ТХПН | ||
СКФ (мл/мин/1.73 м2) | |||||
45-60 | 30-45 | 15-30 | <15 или диализ | ||
Метформин | Коррекции дозы не требуется | Коррекция дозы | Нежелательно, но возможно при стабильной СКФ | Не показан | |
Глибенкламид | Не показан | ||||
Гликлазид и гликлазид МВ | Коррекции дозы не требуется | Коррекция дозы | Не показан | ||
Глимепирид | Коррекции дозы не требуется | Коррекция дозы | |||
Гликвидон | Коррекции дозы не требуется | ||||
Глипизид и глипизид ГИТС | Коррекции дозы не требуется | ||||
Репаглинид | Коррекции дозы не требуется | Коррекция дозы | |||
Натеглинид | Коррекции дозы не требуется | Коррекция дозы | |||
Пиоглитазон | Коррекции дозы не требуется | ||||
Росиглитазон | Коррекции дозы не требуется | ||||
Ситаглиптин | Коррекции дозы не требуется | Коррекция дозы | |||
Вилдаглиптин | Коррекции дозы не требуется | Коррекция дозы | |||
Саксаглиптин | Коррекции дозы не требуется | Коррекция дозы | |||
Линаглиптин | Коррекции дозы не требуется | ||||
Эксенатид | Коррекции дозы не требуется | Не показан | |||
Лираглутид | Коррекции дозы не требуется, применять с осторожностью | Не показан | |||
Акарбоза | Коррекции дозы не требуется | Не показан | |||
Инсулины* | Коррекция дозы не требуется | ||||
Примечание: *при прогрессировании ХБП снижается потребность в инсулине, что может привести к гипогликемии
Гиперурикемия, не являясь признанным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, выступает как маркер риска АГ, дислипидемии, снижения СКФ, избыточного применения мочегонных препаратов в популяции. Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови достоверно коррелирует со степенью выраженности абдоминального ожирения и триглицеридемией, а у пациентов с АГ и гиперурикемией чаще отмечается ГЛЖ. Вместе с тем определяется сильная независимая связь уровня мочевой кислоты с риском развития сердечно-сосудистой патологии у женщин в сравнении с мужчинами, у представителей черной расы в сравнении с белой, а также у больных с АГ или застойной сердечной недостаточностью в сравнении с общей популяцией.
|
|
Кроме того, гиперурикемия является одним из наиболее распространенных факторов риска развития почечного повреждения. Повреждающее действие повышенных уровней мочевой кислоты связано, по-видимому, с инициацией эндотелиальной дисфункции и хронического системного воспаления, замедлением окислительного метаболизма, адгезией тромбоцитов, нарушением реологии крови и агрегации [70,71].
В настоящее время недостаточно данных, чтобы определенно высказаться в пользу назначения препаратов, снижающих содержание мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с симптомной или бессимптомной гиперурикемией с целью затормозить прогрессирование или предотвратить развитие ХБП.