2017-11-01
626
6.1.Определение и методы выявления прогрессирования ХБП
Необходимо оценивать уровень СКФ и альбуминурии не реже одного раза в год у пациентов с ХБП, чаще следует мониторировать функцию почек у больных с высоким риском прогрессирования и в тех случаях, когда величины этих показателей следует учитывать при назначении терапии (таб. 19). При этом следует иметь в виду, что небольшие изменения СКФ встречаются достаточно часто и не всегда указывают на прогрессирующее течение заболевания.
Таблица 19.
Мониторирование функции почек по уровню СКФ и альбуминурии [13].
| Альбуминурия* | ||||||
| А1 | А2 | А3 | ||||
| Норма или незначительно повышена | Умеренно повышена | Значительно повышена | ||||
| <30 мг/г <3 мг/ммоль | 30-300 мг/г 3-30 мг/ммоль | >300 мг/г >30 мг/ммоль | ||||
| СКФ (мл/мин/1.73 м2) | Стадия 1 | Высокая или оптимальная | ≥90 | 1 при ХБП+ | ||
| Стадия 2 | Незначительно снижена | 60-89 | 1 при ХБП+ | |||
| Стадия 3а | Умеренно снижена | 45-59 | ||||
| Стадия 3б | Существенно снижена | 30-44 | ||||
| Стадия 4 | Резко снижена | 15-29 | 4+ | |||
| Стадия 5 | Почечная недостаточность | <15 | 4+ | 4+ | 4+ |
Комментарии: СКФ-скорость клубочковой фильтрации; окраска ячеек: зеленый-низкий риск (в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП), желтый-средний риск, оранжевый-высокий риск, красный-очень высокий риск. Цифры в ячейках указывают частоту контроля СКФ и альбуминурии в год.
|
|
|
*Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.
Прогрессирование ХБП определяется при наличии хотя бы одного из следующих признаков:
· Снижение уровня СКФ на категорию или больше (≥90 [С1] → 60–89 [С2] → 45–59 [С3a] → 30–44 [С3b] → 15–29 [С4] → <15 [С5] мл/мин/1.73 м2). Не вызывающее сомнений снижение рСКФ определяется как снижение категории СКФ в сочетании со снижением рСКФ не менее, чем на 25% от предыдущего значения
· Под быстрым прогрессированием следует понимать стабильное снижение рСКФ более, чем на 5 мл/мин/1.73 м2/год (физиологическое снижение СКФ с возрастом составляет около 1 мл/мин/1.73 м2/год)
· Чем чаще мониторируется уровень сывороточного Кр и чем дольше период наблюдения, тем выше вероятность выявления прогрессирования ХБП
Пациентам с прогрессирующим течением ХБП необходима коррекция проводимой терапии, а также дополнительное обследование для выявления обратимых причин ухудшения функции почек. При необходимости показана консультация специалиста.
Больные ХБП со скорость СКФ >30 мм/мин/1.73 м2 (категории С1-3) в большинстве случаев должны находиться под наблюдением терапевтов, а наблюдение нефролога показано всем больным со СКФ <30 мм/мин/1.73 м2 (категории С4-5) (таб. 20).
|
|
|
Таблица 20.
Алгоритм наблюдения пациентов с ХБП [13].
| Альбуминурия | ||||||
| А1 | А2 | А3 | ||||
| Норма или незначительно повышена | Умеренно повышена | Значительно повышена | ||||
| <30 мг/г <3 мг/ммоль | 30-300 мг/г 3-30 мг/ммоль | >300 мг/г >30 мг/ммоль | ||||
| СКФ (мл/мин/1.73 м2) | Стадия 1 | Высокая или оптимальная | ≥90 | Наблюдение терапевта | Консультация/ наблюдение нефролога | |
| Стадия 2 | Незначительно снижена | 60-89 | Наблюдение терапевта | Консультация/ наблюдение нефролога | ||
| Стадия 3а | Умеренно снижена | 45-59 | Наблюдение терапевта | Наблюдение терапевта | Наблюдение нефролога | |
| Стадия 3б | Существенно снижена | 30-44 | Наблюдение терапевта | Наблюдение терапевта | Наблюдение нефролога | |
| Стадия 4 | Резко снижена | 15-29 | Консультация/ наблюдение нефролога | Консультация/ наблюдение нефролога | Наблюдение нефролога | |
| Стадия 5 | Почечная недостаточность | <15 | Наблюдение нефролога | Наблюдение нефролога | Наблюдение нефролога |
Комментарии: СКФ-скорость клубочковой фильтрации; окраска ячеек: зеленый-низкий риск (в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП), желтый-средний риск, оранжевый-высокий риск, красный-очень высокий риск. Цифры в ячейках указывают частоту контроля СКФ и альбуминурии в год. Альбуминурия –отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.
Консультация нефролога необходима пациентам в следующих ситуациях (1В):
· Развитие ОПП или подтвержденное снижение СКФ
· Постоянная выраженная альбуминурия (Ал/Кр>300 мг/г или 30 мг/моль или экскреция альбумина с мочой >300 мг/сут
· Прогрессирование ХБП
· Появление эритроцитарных цилиндров или эритроцитов >20 в поле зрения в моче
· ХБП и артериальная гипертония, рефрактерная к терапии 4-я и более антигипертензивными препаратами
· Стойкие изменения уровня калия в сыворотке крови
· Нефролитиаз с частым образованием и/или большим количеством конкрементов
· Наследственные заболевания почек
Пациентов с прогрессирующим течением ХБП и риском развития ТХПН в течение года 10-20% и выше необходимо своевременно направлять к нефрологу для подготовки к началу заместительной почечной терапии, чтобы уменьшить число поздних обращений (под поздним обращением следует понимать обращение менее, чем за год до начала заместительной почечной терапии). (IВ).
